集中空调通风系统清洗后卫生检测验收申请表.DOCVIP

集中空调通风系统清洗后卫生检测验收申请表 清洗机构名称 通讯地址 邮 编 联 系 人 联系电话 被清洗单位名称 通讯地址 邮 编 联 系 人 联系电话 建 筑 面 积 单位类型 公共场所 ○ 办公楼或写字楼 ○ 其它：酒店 ○ 被清洗单位空调系统类型 数量 机组（套） 新风管面积（m2） 送风管面积（m2） 回风管面积（m2） 送风口（个） 回风口（个） 冷却塔（个） 1 全空气系统 ○ 2 空气-水系统 ○ 3 其它： ○ 清洗后的空调系统类型及数量： 1 全空气系统 ○ 2 空气-水系统 ○ 3 其它： ○ 委托方要求 评价报告 预计清洗完工时间 是否分阶段检测 是○ 否○ 是否全部清洗 是○ 否○ 委托单位： 集中空调所属单位： 委托人： 单位负责人： 委托单位公章 集中空调所属单位公章 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、被清洗单位名称：应填写检测地点的具体单位名称。2、通讯地址：应填写 详细地址3、单位类型：公共场所指有公共场所卫生许可证的单位。4、评价报 告对申请检测范围内的内容负责。要求检测前一周将盖