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大连市人工耳蜗抢救性康复项目 筛 选 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 大连市残疾人康复工作办公室印制 填报说明 一、此表为大连市人工耳蜗抢救性康复项目筛选专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项目内容，如有缺项、漏项视为无效申请。 二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下： (一)第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭月人均收入”指家庭上年度每月总收入除以家庭总人口。 (二)第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。 (三)第六至第八项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证复印件和家庭收入证明原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。 (四)第九至第十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对，确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。 (五)第十六项由专业人中根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。 说明1.以填表日期计算，九至十一项要求提供6个月以内的检查结果：第十三、十四项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。 说明2.家庭总收入包括