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肝硬化患者护理实践指南(2025年版)

一、患者评估体系

（一）基础评估

1.病史采集：需详细记录患者肝硬化病因（如病毒性肝炎、酒精性、非酒精性脂肪性、自身免疫性等）、病程（代偿期/失代偿期）、既往治疗史（抗病毒治疗、保肝药物使用、内镜治疗等）、并发症发生史（如上消化道出血、肝性脑病次数及严重程度）及过敏史。重点关注近3个月内是否存在感染（如呼吸道、腹腔感染）、消化道出血、电解质紊乱等诱发病情加重的事件。

2.症状与体征评估：

-症状：动态记录乏力程度（采用视觉模拟评分VAS，0-10分量化）、腹胀频率及与饮食/体位的关系、是否存在夜间阵发性呼吸困难（警惕大量腹水压迫膈肌）、皮肤瘙痒持续时间及对睡眠的影响、近期体重变化（需排除利尿剂影响）。

-体征：每日测量腹围（平脐水平）、双下肢周径（髌骨上10cm），观察皮肤黏膜黄染程度（按巩膜、面部、躯干顺序分级）、蜘蛛痣/肝掌分布范围，触诊肝脾大小及质地，听诊肠鸣音（3次/分为肠麻痹预警）。

3.实验室与辅助检查：

-常规监测：血常规（重点关注血小板计数，50×10?/L提示出血风险）、肝功能（ALT/AST反映炎症活动，ALB30g/L提示低蛋白血症，TBil51μmol/L需警惕胆汁淤积）、凝血功能（INR1.5提示凝血障碍）、电解质（血钾3.5mmol/L或5.0mmol/L需紧急处理）、血氨（59μmol/L为肝性脑病预警值）。

-特异性监测：腹水患者需行诊断性穿刺（首次腹水量1000ml时），检测腹水常规（PMN计数250/μl提示自发性细菌性腹膜炎SBP）、生化（SAAG≥11g/L确认门脉高压性腹水）、培养（床旁接种血培养瓶提高阳性率）；胃镜检查每6-12个月1次（食管胃底静脉曲张GOV1-3型需分级管理）。

（二）动态监测

建立“三级预警”监测机制：

-一级（日常）：每日7:00、19:00测量血压（目标收缩压≥90mmHg，避免过度降低诱发肝肾综合征）、心率（100次/分需排查感染或出血）、体温（37.5℃提示感染）；记录24小时尿量（400ml为少尿，100ml为无尿，需警惕HRS）；观察大便颜色（黑便/柏油样便提示上消化道出血）、意识状态（定向力、计算力，如100-7连续递减测试）。

-二级（异常）：出现腹胀加剧（腹围日增长2cm）、尿量骤减（较前1日减少30%）、意识模糊时，立即复查血气分析（乳酸2mmol/L提示组织灌注不足）、肾功能（Cr133μmol/L需启动HRS排查流程）、血氨（每2小时1次直至稳定）。

-三级（紧急）：呕血、意识丧失、血压90/60mmHg时，10分钟内完成静脉通路建立（双通路，18G留置针）、配血（备红细胞2U、新鲜冰冻血浆200ml）、急查血常规+凝血+电解质+血型，30分钟内转至抢救室。

二、症状精准干预策略

（一）乏力管理

1.活动耐力评估：采用6分钟步行试验（6MWT），300米为重度乏力，需限制活动；300-450米为中度，可床边活动；450米为轻度，鼓励室内行走。

2.能量分配：指导患者将日常活动分解为“3-5分钟/次”的短时段（如洗漱分2次完成），避免连续活动15分钟；餐后30分钟内以坐位休息为主（减少内脏血流竞争）。

3.营养支持：早餐增加复合碳水（燕麦粥+全麦面包），加餐选择坚果（每日20g杏仁，提供镁元素改善肌肉功能），避免高糖零食（防止血糖波动加重乏力）。

（二）腹胀干预

1.病因分析：区分腹水型（移动性浊音阳性、B超提示液性暗区）、胃肠积气型（叩诊鼓音、肠鸣音亢进）、便秘型（3日未排便、左下腹可触及粪块）。

2.针对性措施：

-腹水型：严格限钠（每日2g，相当于5g盐），螺内酯（100mgbid）联合呋塞米（40mgbid）起始，根据尿量调整（目标尿量1500-2000ml/d）；腹腔穿刺放液时，每次5L需补充白蛋白（每升腹水补充8-10g），5L则按10g/L补充。

-胃肠积气型：餐后30分钟顺时针按摩腹部（以脐为中心，半径10cm，5-10分钟/次），避免豆类、碳酸饮料；口服西甲硅油（50mgtid）吸附气体。

-便秘型：首选乳果糖（15mlbid）软化粪便，无效时予开塞露纳肛（避免肥皂液灌肠，防止氨吸收）；指导患者每日晨起饮用温水300ml（水温37-40℃），刺激肠道蠕动。

（三）皮肤瘙痒与黄疸护理

1.瘙痒控制：避免热水烫洗（水温≤40℃），沐浴后立即涂抹含尿素（10%-20%）或凡士林的润肤乳（每日2次）；夜间瘙痒影响睡眠时，口服氯雷他定（10mgqn），避免使用苯海拉明（中枢抑制加重肝性脑病