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肝胆外科患者护理实践指南(2025年版)

肝胆外科患者护理需贯穿围手术期全流程，结合疾病特点、手术类型及患者个体差异，以循证医学为基础，聚焦安全目标与功能康复，重点涵盖术前评估与准备、术后监测与并发症防控、营养支持、疼痛管理、心理干预及出院延续护理等核心环节。

一、围手术期护理要点

（一）术前护理

1.系统评估：需全面采集病史，重点关注肝功能（Child-Pugh分级）、凝血功能（INR、PLT）、营养状态（血清白蛋白、前白蛋白）及合并症（如肝硬化、糖尿病、门脉高压）。对肝癌患者需评估肿瘤分期（BCLC）及是否合并门静脉癌栓；胆囊结石或胆管结石患者需明确结石位置、胆道梗阻程度（胆红素水平、胆道影像学）。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS），识别焦虑（≥8分）或抑郁（≥8分）高危人群。

2.针对性准备：

-肝功能优化：Child-PughB/C级患者需术前输注人血白蛋白（目标≥30g/L）、补充维生素K1（10mg/d，连续3天）纠正凝血异常；合并肝硬化者限制钠摄入（2g/d），监测血氨（目标50μmol/L），预防肝性脑病。

-肠道准备：胆道手术（如胆总管切开取石）术前1天口服聚乙二醇电解质散（2L，2小时内饮完）清洁肠道，避免灌肠以防肠道菌群移位；肝癌切除或肝移植患者术前3天口服肠道不吸收抗生素（如甲硝唑0.4gtid+新霉素1gtid），减少肠源性内毒素血症风险。

-呼吸功能训练：对吸烟史（≥20包年）或COPD患者，术前1周开始每日2次深呼吸训练（缩唇呼吸+腹式呼吸，每次10分钟），联合使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂）改善肺功能（目标FEV1/FVC≥70%）。

（二）术后护理

1.生命体征与器官功能监测：术后24小时内每小时监测血压（维持MAP≥65mmHg）、心率（≤100次/分）、血氧饱和度（≥95%）；每2小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），尿少（0.5ml/kg/h持续2小时）需排查低血容量（CVP5cmH?O）或急性肾损伤（血肌酐升高≥26.5μmol/L）。意识状态评估采用GCS评分，低于13分需警惕肝性脑病（血氨升高）或颅内低灌注。

2.引流管精细化管理：

-腹腔引流管：术后48小时内重点观察引流液性状，血性液100ml/h或24小时总量500ml提示活动性出血，需立即报告医生；胆汁样引流液（胆红素浓度血清胆红素2倍）提示胆瘘，需保持引流通畅并记录每日引流量（200ml/d需影像学确认瘘口位置）。

-T管护理：胆总管切开术后T管需妥善固定（双固定法：缝线固定+胶布外固定），避免折叠、受压；术后24小时内引流量约300-500ml，颜色由血性转为深绿色，若引流量突然减少（100ml/d）伴腹痛、发热，需检查是否堵塞或移位；术后2周行T管造影（经T管注入泛影葡胺10-15ml），确认胆道无残留结石、梗阻后夹管24-48小时（无腹痛、发热、黄疸）方可拔管。

3.早期活动与体位：肝部分切除或胆囊切除患者术后6小时可床上翻身，24小时后在护理人员协助下坐起（床头抬高30°），48小时后逐步床边站立（每次5-10分钟）；肝移植或大范围肝切除患者（切除≥3个肝段）延迟至术后48小时开始床上活动，避免剧烈咳嗽或用力排便（腹压升高易诱发出血）。

二、术后并发症防控

（一）出血

术后24-72小时为出血高危期，表现为心率增快（110次/分）、血压下降（收缩压90mmHg）、腹腔引流液呈鲜红色（血红蛋白50g/L）或呕血、黑便（上消化道出血）。预防措施包括：术前纠正凝血异常（INR≤1.5）、术中精细止血（超声刀+生物蛋白胶）、术后使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgqd）预防应激性溃疡。处理：立即建立2条静脉通路补液（晶体液+胶体液），输注红细胞（Hgb70g/L）及新鲜冰冻血浆（INR1.8），必要时行DSA血管栓塞或二次手术。

（二）胆瘘

多发生于术后3-7天，表现为腹腔引流液呈金黄色（胆红素100μmol/L）、每日量50ml，伴发热（38.5℃）、腹痛（右上腹压痛）。预防关键在于术中胆道缝合严密（5-0可吸收线连续缝合）、术后避免T管牵拉。处理：保持引流通畅（必要时负压吸引），腹腔感染时予广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦2gq8h），瘘口较大（引流量500ml/d）需经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流（ENBD）。

（三）肝功能衰竭

常见于肝硬化患者（Child-PughC级）或大范围肝切除（剩余肝体积30%），表现为黄疸进行性加深（总胆红素342μmol/L）、凝血功能恶化（INR2.0）、肝性脑病（扑翼样震颤、意识模糊）。预防：术前评估