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肝癌筛查与早诊早治2025年CSCO指南

肝癌作为我国发病率第四、死亡率第二的恶性肿瘤，其高致死率与早期症状隐匿、确诊时多为中晚期密切相关。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌诊疗指南（以下简称“指南”）在循证医学证据基础上，结合我国肝癌流行病学特征与医疗资源分布，对肝癌筛查、早期诊断及早期治疗策略进行了系统性更新，核心内容聚焦于“精准筛查-规范早诊-优化早治”全流程管理。

一、肝癌高危人群的精准筛查策略

指南明确将肝癌筛查目标人群定义为“肝癌高危人群”，并基于病因学、疾病进展风险及临床特征进行分层管理，以提升筛查效率。

（一）高危人群的定义与分层

1.一级高危人群（年发病率＞200/10万）：包括①乙型肝炎病毒（HBV）感染相关肝硬化患者（Child-PughA/B级）；②丙型肝炎病毒（HCV）感染相关肝硬化患者；③酒精性肝硬化（每日酒精摄入量＞80g且持续＞10年）；④遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传代谢性肝病相关肝硬化；⑤非酒精性脂肪性肝炎（NASH）合并F3/F4期肝纤维化（通过FibroScan≥12.5kPa或肝活检证实）。

2.二级高危人群（年发病率50-200/10万）：包括①HBVDNA持续阳性（＞2000IU/mL）的慢性乙型肝炎（CHB）患者（无论ALT是否正常）；②HCVRNA阳性的慢性丙型肝炎（CHC）患者（未接受或已完成抗病毒治疗但未达到SVR）；③酒精性肝炎（Maddrey判别函数≥32）或酒精性肝纤维化（F2-F3期）；④非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）合并2型糖尿病（T2DM）或代谢综合征（符合3项及以上：腹型肥胖、高甘油三酯血症、低HDL-C、高血压、空腹血糖异常）；⑤有肝癌家族史（一级亲属确诊肝癌）且合并慢性肝病基础（HBV/HCV感染、酒精性肝损伤或NAFLD）。

3.三级高危人群（年发病率＜50/10万）：包括①HBV携带者（HBsAg阳性但HBVDNA＜2000IU/mL且ALT持续正常＞1年）；②HCV治愈者（SVR后＜5年）；③酒精性肝损伤（未达肝硬化或肝炎标准）；④NAFLD合并单纯性肝脂肪变（F0-F1期纤维化）。

（二）筛查手段与间隔周期

指南强调“血清学联合影像学”的双轨筛查模式，根据风险分层调整筛查频率：

-一级高危人群：每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）检测联合腹部超声（US）检查；若AFP≥20ng/mL或US发现肝脏占位（直径≤2cm），需在2周内完善增强CT/MRI（推荐多期动态增强扫描）或超声造影（CEUS），并检测异常凝血酶原（PIVKA-II）、AFP异质体（AFP-L3%）。

-二级高危人群：每6-12个月进行AFP+US筛查；AFP波动于10-20ng/mL或US提示肝内局灶性回声异常（如低回声结节）时，建议缩短至每3个月复查，并联合PIVKA-II检测（阈值≥40mAU/mL）。

-三级高危人群：每12个月进行AFP+US筛查；若合并糖尿病或代谢综合征，可增加FibroScan评估肝纤维化程度（LSM≥9.5kPa需升级为二级高危管理）。

新增技术推荐：对于一级高危人群，尤其是HBV相关肝硬化或NAFLD相关肝硬化患者，可选择性应用多组学液体活检（如循环肿瘤DNA[ctDNA]甲基化检测、外泌体miRNA组合）作为补充筛查手段。例如，基于7个肝癌特异性甲基化位点（如RASSF1A、SLC5A8等）的ctDNA检测，其敏感度可达87%、特异度92%，可在AFP阴性（AFP＜20ng/mL）的早期肝癌中检出约30%的漏诊病例。

二、肝癌早期诊断的规范化标准

指南将“早期肝癌”定义为中国肝癌临床分期（CNLC）Ia期（单个肿瘤直径≤3cm）和Ib期（单个肿瘤直径3-5cm或2个肿瘤且最大直径≤3cm），需结合血清学、影像学及病理学证据进行综合诊断，避免单一指标导致的误诊或漏诊。

（一）血清学诊断标准

1.AFP：AFP≥400ng/mL持续1个月或≥200ng/mL持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病（如肝炎活动期ALT＞2倍ULN），可作为肝癌诊断的支持依据；但需注意，约30%的早期肝癌AFP阴性（AFP＜20ng/mL），需联合其他标志物。

2.PIVKA-II：PIVKA-II≥40mAU/mL时，对AFP阴性肝癌的诊断敏感度为60%-70%，与AFP联合检测可将早期肝癌诊断准确率提升至85%以上。

3.AFP-L3%：AFP-L3%≥10%提示肿瘤细胞来源的AFP占比升高，对早期肝癌的特异性＞95%，且与肿瘤分化程度相关（高分化肝癌AFP-L3%通常较低）。

（二）影像学诊断标准

1.超声（US）