距骨骨折手术治疗的临床观察-中医骨伤科学专业论文.docxVIP

三、距骨的血液供应 11 （一）主要动脉的血液供应 11 （二）距骨血供分布情况 12 四、距骨手术入路的选择 12 （一）足踝部前内侧入路 12 （二）足踝部前外侧入路 12 （三）其它手术入路方式 13 五、本课题相关问题分析与探讨 13 （一）手术方式的选择 13 （二）手术时机的选择 14 （三）术中植骨及使用可吸收螺钉的问题 15 （四）术后石膏固定的问题 16 （五）术后处理及康复锻炼 16 （六）术后并发症相关问题 17 结 语 20 参考文献 21 综 述 24 附 录 36 致 谢 39 PAGE PAGE 10 引 言 距骨是人体重要的承重部位，是构成踝关节不可分割的一部分，有稳定性兼灵活 性的特点。距骨骨折是足部严重的关节内损伤，多见于高能量创伤，该部位骨折在临 床上较少见，虽然占下肢骨折的 3%～6%，但距骨周围多无肌肉附着，其表面有 3/5 为关节软骨,容易发生距骨无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症。随着 工业、交通运输业、建筑业等的飞速发展，距骨骨折的发生率有增加趋势。由于其常 合并韧带及软组织损伤，具有生物力学解剖及损伤机制复杂的特点，手术治疗要求质 量高。关于距骨骨折的临床报道近几年比较多，但距骨骨折发病率较低，在距骨骨折 手术治疗方法与如何减少手术创伤的结合及在选择手术切口，手术入路等方面存在争 议。本论文对距骨骨折手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合山东中医药大学附 属医院骨科病房对距骨骨折患者的随访调查及回顾性分析，根据距骨特殊生物力学特 点和导师治疗距骨骨折的多年临床体会，分析治疗效果，并对手术治疗距骨骨折的细 节问题做初步探讨与论述。 临床调查 一、临床资料 （一）病例来源 本研究纳入病例主要采集于 2000 年～2008 年山东中医药大学附属医院骨科病 房。 （二）采集及随访时间 2006 年 12 月～2009年3月 （三）病例选择 1.纳入病例标准 （1）符合距骨骨折的诊断标准。 ①病史：有明确的足踝部外伤史。 ②症状及体征：足踝部肿胀，尤以内外踝下、跟骨上、足背部近踝关节处为甚并 有明显压痛。移位明显的骨折具有畸形、骨擦音。踝关节活动受限，背伸时疼痛加重。 足底叩痛、纵叩痛阳性。骨折严重者，Keen 征阳性。 ③影像学检查：踝关节正、侧位，Canale 位摄片。 ④除外诊断：如临床症状及体征符合距骨骨折，但 X 线尚不足以诊断者，进一步 行 CT、MRI 扫描检查确诊。 （2）有明确手术适应征的患者。 （3）排除手术禁忌，住院期间行手术治疗，并定期复查且观察资料完整者。 2.排除病例标准 （1）不符合上述诊断标准者。 （2）病理性骨折。 （3）未行手术治疗的患者。 （4）观察资料记录不完整者。 3.病例的剔除和脱落标准 （1）纳入后发现不符合纳入标准的病例，应予剔除。 （2）患者依从性差，发生严重不良事件，随访过程中出现身体的其它疾病或者 特殊生理变化不宜继续接受疗效观察自动退出者等均为脱落病例。统计分析时应结合 实际情况处理，因无效而自行脱落者应记入疗效分析；不能完成随访记录的是否判为 脱落，应按方案中规定处理。 二、疗效观察方法 （一）随访及评估标准 1．骨折的骨性愈合标准[1] （1）局部无压痛，无纵向叩击痛。 （2）局部无异常活动。 （3）X 线照片显示骨小梁通过骨折线。 （4）功能测定：在解除外固定情况下，下肢能连续徒手步行 3 分钟，并不少于 30 步。 （5）连续观察 2 周骨折处不变形，则观察的第一天即为愈合日期。 2．AOFAS（美国足与踝关节协会）踝与后足功能评分（100 分）[2] 疼痛（40 分） 踝与后足功能评分（Ankle-Hindfoot Scale）(100 分为满分) 无 40 轻度，偶尔 30 中度，每天都有 20 严重，几乎持续性 0 功能（50 分） 活动受限，需要辅助支撑 无受限，不需要辅助支撑 10 日常活动不受限，娱乐活动受限，不需要辅助支撑 7 日常活动和娱乐活动受限，需要手杖支撑 4 日常活动和娱乐活动严重受限，需要助行器、拐杖、轮椅或支具 0 最大步行距离（街区） 大于 6 个 5 4～6 4 1～3 2 小于 1 个 0 行走地面 任何地面无困难 5 崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）有些困难 3 崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）非常困难 0 步态异常 无，轻度 8 明显 4 非常显著 0 矢状面运动（屈曲加背伸） 正常或轻度受限（30o 或以上） 8 中度受限（15o～29o） 4 严重受限（小于 15o） 0 后足运动（内翻加外翻） 正常或轻度受限（正常的 75%～100%） 6 中度受限（正常的 25%～74%） 3 严重受限（正常的 25%