UA以及NSTEMI指南幻灯片.pptVIP

不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南;证据等级与分级;IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效； III类：己经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。;证据来源的水平 ;急性冠状动脉综合征（ACS）;急性冠脉综合征;主要内容;一、病因及发病机制; ;（一）临床表现;（一）临床表现;（一）临床表现;变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为MI，但少数可演变成MI。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 ;NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。;级别;（一）临床表现;心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。 ; 心肌损伤标记物及其检测时间;尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在作出NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑。 cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。 ;根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层 ;不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 ;;有提示ACS的症状;关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议 ;（3）进行性胸痛患者应即刻（10min内）做12导联心电图，并观察心电图动态变化（证据水平C）。 （4）所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8～12h内重复测定（证据水平C）。;IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白（证据水平C）。 IIb类 测定C反应蛋白（CRP）和其他炎性标记物（证据水平B）。 ;三、治疗;UA急性期卧床休息1～3d，吸氧、持续心电监护。 UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 ;UA/NSTEMI抗缺血治疗建议： I类 （1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）。 （2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平C）。 （3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应＞90%。缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）。;（4）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平C）。 （5）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据水平B）。;（6）频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平B）。 （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据水平B）。;IIa类 （1）没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）。 （2）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。 （3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。;IIb类 （1）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂（证据水平B）。 （2）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用（证据水平B）。;III类（不推荐应用） （1）使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平C）。 （2）没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平A）。;UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议： I类 （1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药（证据水平A）。 （2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水平A）。;（3）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9～12个月（证据水平B）。 （4）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平C）。 ;（5）准备行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者，若