病例讨论 麻醉.ppt

病 例 讨 论 某患，女，50岁，58㎏。以“头晕2年，视物模糊1年，行走不稳5月”为主诉入院。诊断为左小脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。 一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻醉史。 实验室检查:RBC：4.5×1012/L，HB148g/L,PLT:295×1012/L。血清钾3.8mmol/L，钠141 mmol/L，氯104.9 mmol/L.，钙2.55 mmol/L.，血糖：4.17 mmol/L。心电图检查为正常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常。 MRI示占位为6.3㎝×5.3㎝×4.9㎝ 手术及麻醉情况 患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚0.5mg。Bp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpO2:98％。 9:15 麻醉诱导 吸氧去氮后，给予咪达唑仑 2mg， 芬太尼0.3 mg， 阿曲库铵45 mg, 依托咪酯12 mg，4分钟后插7.0钢丝管，22cm，过程顺利。后行右颈内静脉置管，过程顺利，深度12cm。期间Bp:100-120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO2:100％ 9:40 -10:00摆俯卧位。期间给予地塞米松10mg， 氟比洛芬酯50mg。血流动力学平稳。 10:10 手术开始，给予头孢米诺钠2.0g 10:10-15:00 手术行约5小时，全凭静脉麻醉，异丙酚采用10-8-6原则，瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min之间调整，每一个小时追加阿曲库铵10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-75bpm,SpO2:100％。术中大概失血2000ml， 补充晶体液1250ml， 琥珀酰明胶1500ml， 悬浮红细胞3U，血浆600ml，给予葡萄糖酸钙1g。尿量600ml 13:30 动脉血气分析示：PH 7.37，PCO2 34.5mmHg，PO2 221mmHg，HB 90g/L,HCT27.9%,血清钾4.0mmol/L，钠140 mmol/L，钙1.13 mmol/L.，血糖：6.9 mmol/L,乳酸1.4 mmol/L, BE-4.7 。 15:00,术者在术野使用蛇毒血凝酶2支，同时，输入悬浮红细胞1U。 15:15, BP89/55mmHg,HR62次/分，术者要求提升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺1mg。立即测血压，74/45nnHg, HR62次/分。立即通知上级医生，给予麻黄素6mg，血压为62/40mmHg ，HR62次/分，气道压由22cmH2O上升至31cmH2O。给予麻黄素24mg，血压70/45mmHg,HR130次/分。分次给予去氧肾上腺素共200ug，无效,血压最低降至46/25mmHg。观察患者皮肤无任何改变。 术中突发低血压可能的原因？这时应该如何处理？ 检查袖带，无故障。给予地米20mg。 15:20，急查静脉血气：PH 7.28，PCO2 46.8mmHg，PO2 77mmHg，HB 96g/L,HCT30%,血清钾4.0mmol/L，钠140 mmol/L，钙1.23 mmol/L.，血糖：8.0 mmol/L,乳酸1.4 mmol/L, BE-5。 通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快输液，给予肾上腺素5ug，同时给予西地兰0.4mg, 血压升至70/40mmHg，遂间断给予肾上腺素5ug/次，并持续泵入肾上腺素0.3ug/mg/min，给予氢化可的松100mg静滴，血压逐渐上升，最高达130/90mmHg,心率降至90次/分。 清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵10mg。查静脉血气，PH 7.28，PCO2 51.5mmHg，PO2 72.6mmHg，HB 118g/L,HCT36.4%,血清钾3.0mmol/L，钠142mmol/L，钙1.15 mmol/L.，血糖：11.8 mmol/L,乳酸3.1 mmol/L, BE-3.3。给予NaHCO3 100ml。肾上腺素0.1-0.3ug/kg/min持续泵入，血流动力学稳定，血压波动在85-120/50-65mmHg,HR70-85次/分，气道压降至21cmH2O，手术继续。 17:20,手术结束，停用肾上腺素，血压维持在120/67mmHg左右，自主恢复呼吸，吸空气SPO2维持在96%，17:40病人清醒，拔出导管，观察20min,18:00出室。 回病房后，血压136/78mmHg，HR80次/分，SPO298%。 讨 论 术中发生低血压原因？针对此病例最可能的原因有哪些？如何判定和处理 1 麻醉药或麻醉因素 2 手术操作因素 3 神经反射性低血压