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以病程分期為依據之兒童腸病毒加護照護 The Stage Based Therapy ofCritically Ill Children with EV 71 Infection 林口長庚兒童醫院 兒童加護科 夏紹軒 吳昌騰 兒童心臟科 黃茂盛 鍾宏濤 兒童神經科 林光麟 王傳育 兒童呼吸胸腔科 黃健燊 兒童感染科 張鑾英 黃玉成 邱政洵 林奏延 A Cardiopulmonary disaster requiring multidisciplinary treatment Outbreaks (1) 民國八十七年五月初 一個一歲兩個月大的小女孩被帶到門診,主訴是 fever with oral ulcers and vesicles on hands, feet and knees. 母親對於小朋友的高燒不退、躁動不安、食慾減退、入睡困難、無力站立非常擔心。 Outbreaks (2) 醫生說:這是典型手足口病症狀,只要吃一些退燒藥,多休息、多喝水就好了。 第二天,小女孩被帶回急診,已經發生意識不清、發紺等症狀,當時,急診醫師為她插上氣管內管,大量粉紅色泡沫狀液體從氣管內冒出。 Outbreaks (3) 小女孩被送到 PICU. 發生心肺衰竭,CPR無效後,被宣布死亡。 Phases Based Therapy of Critical EV-71 Infection腸病毒重症之臨床分期 第一期:上呼吸道感染─手足口病 第二期:神經症狀─腦膜腦脊髓炎 第三A期:高血壓—肺水腫出血─自主神經失調 第三B期:低血壓─心臟衰竭?心肌炎?SIRS? 第四期:逐漸恢復─神經後遺症 分期標的 Stage 1: Oral ulcer, skin rash, fever Stage 2: Neurological symptoms myoclonic jerk, limb weakness, seizure, consciousness disturbance Stage 3A: Elevated BP Stage 3B: Decreased BP, use of catecholamines Stage 4: Cessation of catecholamines. 第一期:手足口病 持續約數天 可能發高燒 類手足口病Hand-Foot-Mouth disease 類皰疹性咽峽炎Herpangina 大多數病人可自然痊癒,無後遺症 手足水泡較典型手足口病小〈約針尖大小〉 高危險群可能向後期發展 第二期:腦膜腦炎 持續數天 包括睡眠易驚醒startling、手足抖動myoclonic jerk、肢體無力weakness 可能嘔吐、嗜睡 可能發生痙攣 腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無 到此仍可能自然痊癒,或許有後遺症 第三A期:高血壓—肺水腫出血─自主神經失調? 持續約數小時至一天左右 血壓上升為最早徵兆、高燒、心搏過150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗。 高血糖(200mg/dl) 肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低 神經症狀持續惡化,昏迷指數降低、四肢更無力 第三B期:低血壓:心臟衰竭 持續約二至七天 心搏速率漸降但血壓可能更低 肺水腫出血漸好轉但仍需呼吸器,自呼能力差 血糖正常化 神經症狀之變化:垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋…等,此期間腦灌流可能變差造成缺氧缺血性腦病變。 第四期:逐漸恢復 持續?月?年 心臟功能幾乎完全恢復 肺功能可能不好但足堪負擔換氣,然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴重影響,所以仍需呼吸器支持。 漸漸甦醒,神經可能有嚴重後遺症 可能發生反覆性肺炎。 重症病例之前趨症狀及危險因子 I 重症病例前趨症狀 四肢反射性抖動 (myoclonic jerk) 嘔吐 嗜睡 中樞神經受侵犯之危險因子 年齡小於三歲 高燒超過39度 燒超過3天 嗜睡、抽筋、頭痛 嘔吐 高血糖(150mg/dl) 重症病例之前趨症狀及危險因子 II 重症病例中肺水腫之危險因子 年齡小於三歲 高血糖(150mg/dl) 肢體無力 白血球升高 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫 Parameters Sequence Around PE Parameters Sequence (2) When Patient Becomes Critically Ill? Neurological deteriorates GCS9 Apnea, choke Unable to protect airway-loss of the ability to swallow and cough Paradoxical respi
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