胶原酶化学溶解术临床应用的有效性和安全性.ppt

化学性脑脑脊膜炎 Ｆ，36Y，FBSS 穿刺到位，注射试验量15min未见异常后，盘外注射胶原酶2400u 手术当天下午，出现精神萎靡 手术第2天上午，出现意识不清，颈项强直 转入神经内科，经大剂量激素、维生素等综合治疗后，完全康复 可能原因：胶原酶部分渗入蛛网膜下腔 死 亡 2006年山东某医院溶盘后发生死亡1例 预防 穿刺到位后，一定要注射试验量（建议2%利多卡因5ml+地塞米松5mg=5ml，用3ml） 观察时间一定要足够长，建议不少于25min 一旦出现蛛网膜下腔麻醉迹象时，一定要放弃本次治疗，不能心存侥幸心理 治疗 发现误入蛛网膜下腔后，应立即回抽4-6ml脑脊液同时注入0.9%生理盐水4-6ml，4-5小时以后可以用腰麻穿刺针穿刺达蛛网膜下腔后重复上述操作一次 立刻静脉给入地塞米松20 mg 营养神经药物 如发生剧烈头痛，可予硬膜外充填疗法介绍。于原穿刺点上或下一间隙穿刺置管并予以保留，每次注入生理盐水40ml，每日4次。同时给予静脉补液，每日约3000ml。充填2－3日后如无头痛等并发症可停用，但仍需观察24小时，如无站立头痛可以拔除导管。 给于抗生素，预防感染。 脱落物卡压神经 张勇，M，36Y。L4/5间盘突出 溶盘术后第4天，下床后上厕所时出现剧烈腰腿痛，查体：拇背伸肌力下降 第５天，膝腱反射消失 第６天，手术 脱落物：未完全溶解的纤维环 术后３个月，完全恢复正常 椎间隙感染 症状：（1）剧烈腰痛，腰背肌痉挛明显；(2)白细胞计数和分类正常，但血沉明显增快；（3）早期X线无特异征象，3～4个月出现椎体融合，9个月左右出现椎间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化 处理原则：（1）严格无菌操作；（2）围手术期应用抗生素；（3）如有感染迹象应立即手术清创，局部应用抗生素；（4）配合应用中药、理疗和一般支持疗法等 术后疼痛 盘内注射术后疼痛的发生率为66.9±6.34%，持续3～14天；盘外注射的术后痛发生率为22±8.34%，持续1～3天。 可能的机制：（1）胶原酶在溶盘时，首先使其膨胀，从而加重了对神经根的压迫；（2）胶原酶盘外注射时引起椎管内暂时性充血水肿。 病例 陈XX，M，52Y。PLID（L3/4） 治疗：盘内、盘外分别注射胶原酶1200u/1ml 术后第3天：剧烈腰痛并双侧股四头肌痉挛和剧痛，膝腱反射消失，肌注强痛定不能止痛 MR示：间盘炎 治疗：1.强力止痛，2.脱水，3.抗生素 1周后，症状、体征缓解 防治措施 盘内注射时应用最小有效剂量和体积的胶原酶，建议每个间盘胶原酶用量不大于600u/1ml 硬膜外腔内预先注射２％利多卡因和地塞米松 过敏反应 尽管Prieur DJ,等（1973）用豚鼠做实验，认为胶原酶无抗原性，但胶原酶毕竟是一种异种蛋白质，理论上有致敏的可能 目前临床上尚未见典型的I型变态反应的报告 过敏反应的防治：（1）预防：目前尚没有简便、可靠的皮试方法。术前口服抗组胺类药物，静脉注射地塞米松是常规预防措施。（2）过敏反应的处理：如为轻微的皮肤反应，可不予处理或对症处理。如为典型I型变态反应，则应立即采取相应措施 尿储留和肠麻痹 这两种反应偶见于盘内注射后的患者。其机制可能是由于椎间盘内压增加后刺激窦椎神经引起自主神经系统功能紊乱所至 防治办法为：（1）术前空腹；（2）训练床上大小便；（3）应用胃肠动力药，术后热敷，按摩，针灸，诱导，必要时导尿 胶原酶溶盘安全性研究结论 只要不误入蛛网膜下腔，胶原酶的组织毒性是非常小的 但是，胶原酶一旦误入蛛网膜下腔，其后果则是非常严重的—“非死即瘫” 目前，缺乏胶原酶对人体椎管内组织毒性的研究报告，也缺乏相应的救治经验 * 胶原酶化学溶解术临床应用的有效性和安全性 一、有 效 性 分子生物和组织学 动物实验 体外溶盘实验 临床表现 影像改变 胶原酶溶盘的分子生物学和组织学机制 1. 胶原酶作用于胶原分子的距氨基端3/4处，将其裂解为分子量225.000和75.000的两个片段 2. 来源于粒细胞、软骨细胞、成纤维细胞、滑膜细胞和巨噬细胞的蛋白酶作用于已裂解的胶原片段，将其降解为游离氨基酸和寡肽 3. 活体状态下，游离氨基酸和寡肽被吞噬细胞吞噬、血液和淋巴系统吸收（盘外注射） 4. 胶原纤维框架崩解，粘多糖逸出，水分大量丢失，间盘体积显著缩小 5. 椎间隙内可有炎性肉芽长入，逐渐纤维化和透明软骨化，形成椎体融合（盘内注射） 胶原酶溶盘术的动物实验 Sussman BJ ：将胶原酶注入狗的髓核内、以生理盐水对照，证实胶原酶能将髓核及大部分纤维环溶解　　　　　　　－J Neurosurg1969，31:628-635 Stern WE：将不同剂量的胶原酶注入猴椎间盘，证实胶原酶可以溶解髓核及部分纤维环； 　X线检查见，7天时椎间隙变窄