日间手术(检查、治疗)麻醉知情同意书.docVIP

克拉玛依市人民医院 日间手术（检查、治疗）麻醉知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 门诊/住院号： 联系电话： 诊断： 拟施手术（检查、治疗）： 麻醉方法： 体重： kg 身份证号： 手术（检查、治疗）需要在麻醉下进行，但麻醉过程中可能发生的意外及并发症： 麻醉药可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。 麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸、喉和支气管痉挛，甚至窒息。 麻醉过程中，发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。 麻醉和手术创伤后可能诱发和加重原有疾病；导致脏器功能不全、衰竭。 神经阻滞、椎管内麻醉可能发生神经损伤、肢体感觉或运动障碍，可能引起血肿、气胸等并发症。 其它不可预知的意外及可能产生的一些严重后果。 在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，怒不另行通知。 注意事项： 无重大基础疾病。 麻醉前请摘下贵重物品和活动假牙，妥善保管。 术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。 术前禁食6小时，禁饮4小时。 术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。 麻醉结束后12小时内请不要登高、骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。 麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。 尊敬的患者及家属： 我们以高度的责任心，认真执行麻醉操作规程，全力做好麻醉工作。尽管麻醉过程中发生上述医疗意外和并发症的机率很低，但以目前的医疗技术手段尚不能做到绝对避免，一旦发生，我们将全力抢救，由于医疗技术的局限性，不能确保救治完全成功，可能导致患者死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍等不良后果，如患者和家属同意此麻醉方案并对上述情况充分理解，请签署意见。 对此次麻醉及麻醉后的并发症和风险，我已充分了解，我＿＿＿（填‘同意’）此麻醉方案并对可能发生意外和风险，表示理解。由于手术麻醉存在不确定性，我＿＿＿（填‘同意’）麻醉医生根据我的病情对预定的麻醉方式作出调整或改变。 患者签名： 签字地点： 签字日期时间： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或委托代理人在此签字： 授权亲属（代理人）： 签字地点： 签字日期时间： 医生签名： 签字地点： 签字日期时间：