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抗菌药物的合理应用 浙江大学医学院附属二院呼吸内科 浙江大学呼吸疾病研究所 沈华浩 抗素药物合理应用原则 对病原菌有效 感染部位能达到有效浓度 兼顾病人生理、病理、免疫状况 药物经济学 常见细菌 革兰阳性菌 肺炎链球菌 溶血链球菌 金葡菌 表葡菌 肠球菌 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷白菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌 临床常用抗素药物 β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 ?-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:亚胺培南、美平 ?-内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类 常用抗菌药物的分类 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 氨基苷类 大环内酯类 四环素类 氯霉素 林可霉素和氯林可霉素 糖肽类 磷霉素 甲硝唑和替硝唑抗菌药 磺胺类抗菌药 呋喃类抗菌药 喹诺酮类抗菌药 抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药物 抗麻风分枝杆菌药物 抗真菌药物 制定指南的背景 目前，在我国使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。中国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，远远高于30%的国际平均水平。 抗菌药物的不合理使用增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，造成了细菌耐药性的不断增长。 制定指南的背景 早在上个世纪60年代，西方国家就对抗菌药临床应用进行了规范，且每两年进行一次修订。 美国1969年出版了第一版《热病》，至今已34版 澳大利亚的《抗生素治疗指南》也已至第10版。 抗菌药物本身存在的问题 抗菌药物的耐药性。 抗菌药物毒副反应（包括过敏反应）。资料显示，中国每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中９５％以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病理的分析结果显示，在２２５例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为９７例，占４３．１％。 抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。一个可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。 抗菌药物临床应用指导原则 由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会药学专业委员会负责起草编写，2004年8月由卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布。 共分四部分：抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用的管理、各类抗菌药物的适应征和注意事项、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。 基本原则 诊断为病原感染者，方有指征应用抗菌药物。 尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏结果选用药物：留取标本的重要性。 按照药物作用特点及其体内过程特点选用药物。 治疗方案应综合患者病情、病原种类和药物特点制定：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、有无联合应用的指征等 关于局部用药：除少数情况（中枢神经系统感染的鞘内给药、包裹性厚壁脓肿及眼科用药等）外，局部用药应尽量避免。 内科和儿科的预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效； 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 外科的预防用药 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术 ：通常不需预防用抗菌药物 2. 清洁-污染手术和污染手术需要预防用抗菌药物 3.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截