抗菌医药物应用.pptVIP

* * 农安县人民医院 徐修山 抗菌药物合理应用 抗菌药 细 菌 人 体 耐药性 药效学 感染 抗感染（免疫） 不良反应 体内处置 抗菌药、细菌、人体相关示意图 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ………… 在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！ 青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他β-内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 ……… 临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境 在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现 在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧 感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生 选择抗菌药时需考虑的因素 药物 对细菌MIC 感染部位浓度 结果 药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 （给药方案） 药效学 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药 抗菌药治疗失败的主要原因 病人相关原因 依从性差 免疫功能下降 病灶 非感染（误诊） 基础疾病 药物原因 不适当给药途径 给药剂量不当 选择药物不当 药物失活 微生物相关的原因 病原确立错误 治疗中出现耐药 抗菌活性不足 社区呼吸道感染经验性治疗 VS 目标(病原学)治疗 需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 ………… 社区获得性肺炎病原菌 门诊病人 40~50%病原体不明 肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13% 住院但不入ICU 肺炎链球菌20～60％ 流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌 哪些CAP需要病原学检查？ 积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住ICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳 是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP…… 是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫… 应该建立什么样的经验性用药？ 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案 “抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药 合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范） 1.抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合。 2.病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。 3.对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。 4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。 5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改