内科第六章尿路感染.ppt

临床表现clinical manifestations 膀胱炎 占尿路感染60%。尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。常有白细胞尿，约30%有血尿。体温常不高于38℃ 尿道炎 急性肾盂肾炎 尿路刺激征外，腰痛、肋脊角压痛或/和叩痛，全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾浓缩功能可下降，但治疗后可恢复正常 慢性肾盂肾炎 无症状性菌尿 (asymptomatic??bacteriuria) 患者有菌尿而无任何尿感症状，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿本身不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占7%，如不冶疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎 前列腺炎 并发症Complications 肾乳头坏死 发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，主要表现高热、剧烈腰痛和血尿等。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻 肾周围脓肿 超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流 革兰阴性杆菌败血症 死亡率50% 肾结石和尿路梗阻 实验室和辅助检查 Lab Studies （一）尿液检查 尿常规 白细胞多显著增加，白细胞管型。尿红细胞可增加 尿白细胞 又称白细胞尿，即清洁尿标本尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野 蛋白尿 微量或轻度 （二）尿细菌学检查 尿标本的收集 清洁中段尿 细菌定性检查 尿涂片镜检细菌平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿 尿细菌定量培养：尿含菌量≥105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为104/ml，则可能污染。如果2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽则全无感染症状，都应诊断为尿感 细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性： ①中段尿的收集不合标准 ②尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 ③接种和检查的技术有错误 假阴性： ①患者在近7天内用过抗菌药 ②尿液在膀胱内停留不足4-6小时 ③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内 ④病灶与尿路不相通 ⑤特殊细菌 ⑥尿液排菌为间歇性 细菌定位检查 ①尿抗体包裹细菌 ②尿NAG酶升高，尿β2-MG高 ③尿视黄醇结合蛋白 ④Tamm-Horsfall蛋白 ⑤输尿管插管 （三）影像学检查 (imaging studies) 1. B超检查 2.静脉肾盂造影和逆行肾盂造影 女性IVP的适应证： ①再发的尿感 ②疑为复杂性尿感 ③ 少见细菌 ④妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者 ⑤感染持续存在，对治疗反应差 男性首次尿感亦应作IVP 3.CT，MRI 诊断和鉴别诊断diagnosis and differentials 【诊断】临床症状和体征，特别是细菌学检查。 真性细菌尿的定义 ①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 ②清洁中段尿定量培养≥105/ml ③镜检细菌 【尿感的定位诊断】 表现膀胱炎的患者，约有1/3是亚临床型的肾盂肾炎。故多不能依靠临床症状和体征定位。 定位方法 ①膀胱冲洗后尿培养法：准确性超过90%，只用于科学研究 ②抗体包裹细菌（ACB）：特异性和敏感性低 ③其他：尿渗透压、尿内β2微球蛋白、白细胞管型 ④临床症状，发热38℃，明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加 ⑤致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，多考虑肾盂肾炎的可能 以下尿路症状为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎的诊断 （1）（2）（3） 【鉴别诊断】 1.全身性感染疾病 流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒。详细病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别 2.慢性肾小球肾炎 3.邻近器官炎症：阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、阑尾炎等 4.泌尿系结核 尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药物治疗无效 晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌 静脉肾盂造影可发现肾结核病灶特征 可有肺、附睾等肾外结核 全身症状 5.尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿 ①感染性尿道综合征：约75%，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等 ②非感染性尿道综合征：约占25%，可能是焦虑性精神状态所致 治 疗Treatment 未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎，除尿外，血