乙型病毒性肝炎治疗指征.docVIP

乙型肝炎治疗指征 Bulent Degertekin, Anna S.F.Lok. Hepatology, 2009;49(5), s129-s137 第二军医大学第一附属医院感染科 李成忠编译 随着对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染自然史认识的逐渐深入及安全有效的治疗选择的增加，慢性乙型肝炎（CHB）的治疗指征在不断的扩大。问题已不再局限于“哪些病人应该治疗？”而是“何时开始治疗？”随着病毒复制水平和（或）肝脏疾病活动程度的改变，CHB的自然病程也在动态变化，暂无治疗指征的患者可能在动态监测的过程中出现明确的指征而应开始治疗。同时，决定是否开始或暂缓治疗前，应对评估肝脏疾病的严重程度和活动程度，以估测慢性肝炎发展成为肝硬化以至肝细胞癌（HCC）的风险。可能危及生命的严重肝脏疾病（急性肝功能衰竭，失代偿期肝硬化，重症肝炎暴发）的患者、代偿期肝硬化的患者、血清病毒载量较高的患者、病程较长、年纪较大的患者、ALT持续正常而仅有血清HBV-DNA载量较高的年轻患者等，治疗指征均可能不同。其它因素，诸如婚育、职业需求、HCC家族史、经济水平、以及对疗程和依从性的认识等亦可能影响治疗的选择。 一、HBV相关的危及生命的肝脏疾病 现有研究证实，对于HBV相关的、可能危及生命的严重肝脏疾病（如急性肝衰竭和失代偿期肝硬化）患者，抗病毒治疗是有益的。抗病毒治疗尚可减少肝移植患者HBV再感染的风险（见表1）。 1、急性肝衰竭 在一项17例以拉米夫定治疗严重急性或暴发性乙型肝炎患者的前瞻性研究中，治疗组与历史对照组相比肝性脑病的发生率（18％比69％）、死亡率及需要行肝移植的比例（18％比80％）均明显降低。通常急性乙型肝炎不需要抗病毒治疗。在一项71例应用拉米夫定及安慰剂治疗急性黄疸型（TB5mg/dl）乙型肝炎患者的随机对照研究中，尽管拉米夫定治疗组患者HBV-DNA下降较快，但生化学指标和临床症状的改善程度和速度并没有明显差异。1年内，治疗组与对照组患者乙肝表面抗原（HBsAg）清除率基本一致（94％vs.97％）。因此，美国肝脏病研究协会（AASLD）指南建议，对于急性肝衰竭以及病程迁延的、严重的急性乙肝炎（凝血酶原时间延长，重度黄疸持续超过4周）应当进行抗病毒治疗。 2、失代偿期肝硬化 多项有关失代偿期肝硬化的非对照研究显示，抗病毒治疗不但可以改善生化学指标，而且可以使肝脏疾病得以稳定。甚至在一些病例中，抗病毒治疗明显改善了肝硬化的并发症，而使患者勿需肝移植治疗。AASLD建议，对失代偿期肝硬化患者，只要HBV-DNA阳性，无论ALT是否升高均应尽快行抗病毒治疗 3、严重的肝炎复发 在CHB的病程中，复发或肝炎的再加剧十分常见。轻度复发的患者应注意随访，以期可能发生的E抗原血清学转换。而严重的肝炎复发（伴有血清总胆红素升高和凝血酶原时间延长）可导致肝功能的失代偿和肝衰竭，甚至死亡，故此类患者应予以抗病毒治疗。尽管尚无前瞻性的随机对照研究证实，但一些病例报道的资料表明，与历史对照相比，抗病毒治疗可促进生化学指标和临床症状的改善，并降低死亡率。因此，AASLD指南推荐，严重肝炎复发的患者应予以抗病毒治疗。 表1 危及生命的及进展期HBV相关肝病抗病毒治疗建议 HBV DNA ALT 建议 急性肝衰竭 可测及 任何值 急性肝衰竭、病程迁延或严重的急性乙型肝炎开始抗病毒治疗 失偿期肝硬化 可测及 任何值 尽早行抗病毒治疗，并考虑肝移植治疗 严重的肝炎复发 可测及 快速的ALT升高，常常10×ULN 如有凝血机制障碍和黄疸立即抗病毒治疗 代偿期肝硬化 2000IU/mL 任何值 开始抗病毒治疗 2000IU/mL 升高 开始抗病毒治疗 二、代偿期肝硬化 代偿期肝硬化的患者有进展至肝衰竭和HCC的风险。通过长期随访表明，以干扰素治疗CHB（合并或不合并肝硬化），可降低患者进展至肝衰竭、HCC、以及肝炎相关死亡的比率，尤其是治疗后获得持久应答的患者。但较低的应答率、缺乏随机化等，使不同研究结果存在差异和局限性。但在Liaw等以拉米夫定和安慰剂双盲、随机对照治疗进展性纤维化和肝硬化的研究中证实，抗病毒治疗有助于改善HBV-DNA高复制肝硬化患者的临床结局。拉米夫定的治疗显著降低了患者达到临床终点（包括Child-Pugh评分升高、发生HCC、肾功能不全、食管静脉出血、SBP、肝病相关死亡等）的比例（7.8%vs.17.7%），特别是未发生拉米夫定耐药的患者降低更明显。这一结论提示，对于HBV-DNA水平较高的进展期肝病患者，应接受抗病毒治疗。采用何种药物、治疗成功和失败的评判指标目前尚不十分确定。但是，对于HBV-DNA水平较低的患者，抗病毒治疗的有效性还需进一步研究明确。 AASLD指南推荐：对于HBV-DNA大于2000IU/mL的代偿期肝硬化患者应