住院严重急性呼吸道感染病例调查表.docVIP

重症肺炎调查表 一、基本信息 1. 住院号 2. 病例调查科室: □呼吸科病房 □心血管内科 □内分泌科 □神经内科 □感染科 □重症监护室（ICU）□其他（请详述） 3. 姓名： 4. 性别 □男 □女 5. 出生日期： 年 月 日 6. 民族： 族 7. 身高： cm 体重： kg 8. 联系人： 9. 联系电话: 10.现住址：①沧浪区 ②平江区 ③金阊区 ④高新区 ⑤吴中区 ⑥相城区 ⑦工业园区 ⑧常熟市 ⑨昆山市 ⑩吴江市 (11)太仓市 (12)张家港市 (13)其他 二、既往史 1．有无下述基础疾病 1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □其他 1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□高血压 □冠心病 □其他 1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□1型糖尿病 □2型糖尿病 □高脂血症 □其他 1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.7 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后）□是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚 □其他疾病1 □其他疾病2 □其他疾病3 2．疫苗接种史： 2.1 过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 2.2 过去一年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 2.3 是否接种过23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）？□是 □否 □不清楚 2.4 是否接种过7价肺炎结合疫苗（PCV7）？□是 □否 □不清楚 2.5 是否接种过B型流感嗜血杆菌疫苗？ □是 □否 □不清楚 三、临床表现、治疗、并发症与转归 （一）入院情况 1．入院日期： 年 月 日 2．本次入院临床诊断： （二）主要临床表现：患者发病后是否出现过下述症状或体征 1. 发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃ 2．咽痛 □是 □否 □不清楚 3．咳嗽 □是 □否 □不清楚 4．气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚 5．胸痛 □是 □否 □不清楚 6．咳痰 □是 □否 □不清楚 如果是， □脓痰 □血痰 □其他（请详述） □不清楚 7．咯血 □是 □否 □不清楚 8. 呼吸急促 □是 □否 □不清楚 本次发病后呼吸频率最高值为 次/分钟 9. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚 如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音 □捻发音 □小水泡音 □其他（请详述） 10.X线表现为肺部异常 □是 □否 □不清楚 （三）治疗 1．发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？ □是 □否（跳至“是否使用糖皮质激素治疗”） 如果是，请填写以下内容： 1.1 神经