中国蛛网膜下腔出血的诊治指南.pptVIP

推荐意见 （１）血管痉挛在出血后的３ ～５ ｄ 内 开始出现， ５ ～１４ ｄ 达到高峰，２ ～４ 周后逐渐缓解。 （２）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 推荐意见 （３）ＤＳＡ 判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉Ａ１ 段直径小于１ ｍｍ，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于０.５ ｍｍ（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（４）ＴＣＤ 判断标准为：ＴＣＤ 平均流速超过１２０ ｃｍ／ｓ 或２ 次检查增加２０ ｃｍ／ｓ 与血管痉挛相关 （Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （５） 推荐ＣＴ 或ＭＲＩ 灌注成像明确脑缺血的范围（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 血管痉挛的治疗 预防全身性和代谢性损伤，对预防脑血管痉挛和避免不可逆的缺血性损伤十分重要，如：高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可防止因脑盐耗综合征导致的水电解质缺失；发热是影响预后的独立危险因素 ＳＡＨ 患者常发生低镁血症，与血管痉挛、预后差相关 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 血管痉挛的治疗 大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴注持续１４ ｄ，可使迟发性脑缺血下降３４％，３ 个月时的预后不良率下降２３％，预后良好率增加３.４ 倍（９５％ CI 为１.３ ～８.９） 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 血管痉挛的治疗 钙离子拮抗剂特别是尼莫地平，可降低病死率、改善患者神经功能 ，其用法是６０ ｍｇ，每４ 小时口服１ 次，持续３ 周 对于不能进食的患者，可选择静脉用药，但具体的剂量并不明确 尼莫地平的应用遵循早期、全程足量安原则，已有临床试验证实静脉 应用尼莫地平与口服并无差异。（1） 由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用，所以其对改善预后的机制尚未明确。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 （1）中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016） 血管痉挛的治疗 头部振颤法有助于血块溶解 其他如依布硒啉、内皮素１ａ 拮抗剂和硝酸甘油贴膜治疗血管痉挛具有一定前景。 他汀类初步试验（辛伐他汀及普伐他汀）都提示具有减少血管痉挛，提高生存率的可能。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 血管痉挛的治疗 针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH 后早期尽可能地清除蛛网膜下 腔的积血是预防 SAH 后 CVS 的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室 内或腰椎穿刺置管持续引流等方法 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016） 推荐意见 （１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（Ⅰ级推荐， Ａ 级证据）。（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（Ⅰ级推荐， Ｂ 级证据）。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（Ⅲ级推荐， Ｂ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 推荐意见 （３）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（Ⅰ级推荐， Ｂ 级证据）。 （４）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（Ⅲ级推荐， Ｂ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 脑积水的治疗 急性脑积水（ ＜７２ ｈ 内脑室扩张） 发生率在１５％ ～８７％，临床评分或Ｆｉｓｈｅｒ 量表评分较差的病例更易出现急性脑积水 也有研究证实了反复腰穿对于 aSAH 相关性脑积水治疗的安全性 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016） 脑积水的治疗 颅内压升高的时候，可以使用甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等渗透性脱水剂治疗，血渗透压应维持在３００ ～３２０ ｍＯｓｍ／ｋｇ。用法：２０％甘露醇２５０ ｍｌ 静脉快速滴注，每天２ ～４ 次。与呋塞米（速尿）合用，可增加疗效。甘油果糖２５０ ｍｌ 缓慢静脉滴注，每日２ 次或２３.４％高渗盐水３０ ｍｌ 团注 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 脑积水的治疗 推荐意见：（１）伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（Ⅰ级推荐， Ｂ 级证据）。 （２）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术（Ⅰ级推荐， Ｃ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 癫痫样发作的治疗 回顾性研究报道癫痫样发作的发生率为６％ ～２６％。但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究，所以不清楚其是否与预后不佳相关。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191