肌松药的临床应用完整课件.ppt

具体的抗胆碱酯酶拮抗方案 抗胆碱酯酶药物 新斯的明 极量 0.07 mg/kg 总量≤5mg 溴吡斯的明 0 .28 mg/kg 依酚氯铵 1.5 mg/kg 抗胆碱酯酶药+抗胆碱药 新斯的明0.04～0.07mg/kg+格隆溴铵7?g/kg 依酚氯铵 0.5～1mg/kg+阿托品7 ～ 10?g/kg 新斯的明0.02～0.04mg/kg和盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg 临床常用：新斯的明+阿托品 2 ：1 儿童拮抗肌松解抗 新生儿或婴幼儿 新斯的明 20 ?g/kg +阿托品10～20?g/kg 新斯的明 20 ?g/kg +盐酸戊乙奎醚5～10 ?g/kg 儿童 新斯的明 50～60 ?g/kg +阿托品10?g/kg 依酚氯铵500 ～1000 ?g/+kg盐酸戊乙奎醚5～10 ?g/kg 拮抗药使用注意事项 逆转速度与充分性 阻滞的深度 拮抗时机在肌松作用已部分恢复（四次成串刺激T1为25%，T4/T1≥0.25） 最大剂量与时间 抗胆碱酯酸酶药 药物作用的速度：依酚氯铵＞新斯地明＞溴吡斯的明 拮抗的效果：新斯地明优于依酚氯铵 拮抗药作用时间：溴吡斯的明最长 拮抗药使用注意事项 吸入麻醉药的浓度 使用拮抗药时应进行心电图监测 禁用或慎用新斯的明 支气管哮喘 心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞 心肌缺血、瓣膜严重狭窄 机械性肠梗阻 尿路感染或尿路梗阻 孕妇 对溴化物过敏等 拮抗药使用注意事项 禁用或慎用阿托品 婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿 心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄 返流性食管炎，食管与胃的运动减弱 青光眼 溃疡性结肠炎 前列腺肥大及尿路阻塞性疾患 拮抗药使用注意事项 新斯的明残余肌松拮抗作用不理想： 酸碱和电解质失衡 肾功能衰竭 高龄和同时接受肌松协同作用药物患者 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好 再箭毒化 胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用 凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意 两种拮抗药不能同时应用 琥珀胆碱的肌松消退 去极化阻滞，不需用拮抗药，待其自行消退 Ⅱ相阻滞，拮抗药有效， T4/T1比值愈小则效果愈肯定 肌张力恢复延迟时应用人工通气维持让其自然恢复 非典型性假性胆碱酯酶病：血浆置换 新肌松拮抗药 布瑞亭（Sugammadex Org25969 分子结构式 Sugammadex Org25969 布瑞亭（Sugammadex） 特点 甾类非去极化肌松药拮抗药 与甾体类肌松药，形成无活性的复合物以1:1 形成紧密复合物 拮抗不同深度的神经肌肉阻滞 该复合物主要分布在中央室（血浆）和细胞外液中，并以原形在尿液中排出 不能拮抗苄异喹啉类肌松药 布瑞亭（Sugammadex） 其作用不受肥胖影响 可快速恢复自主呼吸功能，不损害上呼吸道开大肌的肌肉活动性 用法 逆转浅神经肌肉阻滞：最佳剂量为2～4 mg/kg 逆转深度神经肌肉阻滞：最佳剂量为8～12 mg/kg ??肌松药残留阻滞作用的评估 临床体征 ?清醒、呛咳和吞咽反射恢复 头能持续抬离枕头5s 以上 呼吸平稳、呼吸频率10～20bpm，最大吸气压≤- 50 cmH2O PetCO2 和PaCO2 ≤45 mmHg 肌松监测仪监测 TOF=0.9 肌松监测（Neuromuscular monitoring） 肌动图（MMG） 肌电图（EMG） 加速度(AMG) 监测目的 Goal of monitoring 用药剂量个体化，合理使用肌松药，减少不良反应 根据手术需要控制肌松深度 鉴别术后呼吸抑制的原因 鉴别残留的神经肌肉兴奋传导阻滞的性质 指导拮抗药的应用和评定拮抗药的效果 特殊病人的应用 肝肾功能障碍 神经肌肉疾病的病人 为避免术后肌松拮抗的病人 呼吸功能严重受损，术后需肌松充分恢复的病人 长时间应用或持续静点肌松药的病人 术中需要深度或严格肌松的病人 Patterns of stimulation 单刺激（single twitch stimulation） 刺激周期：10～20s 脉冲宽度：0.2ms 前后对照 优点：病人不适感轻 缺点：敏感性差 强直刺激（tetanic stimulation） 连续50Hz持续5s， 超强刺激电流50～60mA 刺激间隔需6～10分钟以上 优点：比单次刺激更敏感反映肌肉阻滞程度，监测肌肉阻滞性质 缺点：刺激部位疼痛，清醒病人难以忍受 30～100Hz 每组4个刺激脉冲，脉冲频率2Hz(0.5s)，刺激时间总共2s. 每组间隔12s。