承德长期护理保险试点.docVIP

PAGE PAGE 1 附件2 承德县长期护理保险定点服务机构申请表 医疗机构名称： 养老机构名称： 办公电话： 地址： 定点医疗机构资格证有效期： 年 月 日 至 年 月 日 □定点医疗机构 □养老服务机构 机构资格证有效期： 年 月 日 至 年 月 日 法人： 联系电话： 负责人： 联系电话： 机构成立时间： 年 月 所有制形式：□全民 □集体 □民营 □个体 □其他 □营利性 □非营利性 业务用房建筑面积： m2 养老床位： 张 医护型床位： 张 是否承办家护、巡护业务：□是□否 员工总数： 人 护工： 人 社会工作者： 人 　 执业医师： 人 执业护士： 人 主管护师或以上职称： 人 　 承诺: 本人已认真阅读并准确理解《关于印发承德市城镇职工长期护理保险实施办法（试行）的通知》（承人社发〔2016〕28号）有关规定，承诺所填内容真实、准确，提供的材料真实有效。 　机构法人签字： 机构负责人签字： 年 月 日 机构公章 社保经办机构业务章 机构法人签字： 　 　 年 月 日 年 月 日 说明： 1.本表一式两份，申办单位和社保经办机构各执一份。 2.复印件均需加盖单位公章。 附件3 医护人员信息表 填报单位（公章）： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 身份证号 职称 学历 学位 执业范围 是否多点执业 备注 PAGE PAGE 36 附件4 护理服务机构服务收费标准情况表 接受护理人员类型 护理费用/月（元） 餐费/月（元） 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：接受护理人员类型分为完全失能、半失能、可自理三种类型。 附件5 护理服务机构收费项目及价目表 收费项目 规格 价格 备注 填报单位（公章）： 年 月 日