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广州医科大学附属第一医院 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF GUANGZHOU 进修申请、鉴定表 姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 填表时间 地址：广州市越秀区一德中路石室大教堂旁旧部前56-6号 交运院区教学管理科 邮政编码：510120 电话：(020教学管理科） e-mail: jxglk@139.com 医师执业证书复印件：（复印件需医务科盖章） 护士执业证书正、副本（复印件需医务科/护理部盖章） 医师资格证复印件粘贴处：（复印件需医务科盖章） 姓名 性别 照 片 民族 籍贯 省 市（县） 技术 职称 文化程度 年龄 现任职务 工作单位 参加工作时间 医院规模 三甲 /二甲 /一甲 /社区 /其他（ ） 单位通讯地址 专业 单位邮政编码 联系电话(单位) 是否安排住宿 (手机) E-mail地址（必填） 医师（护士）执业证号码 医师资格证号码 个人主要学历和社会经历 目前业务水平 进修科目和时间 进修目的和要求 政治思想工作表现情况 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收进修科室意见 同意/不同意 到我科 专业进修 期限： 年/月 时间： 年 月 日至 年 月 日 专业主任签名： 年 月 日 教学科意见 同意/不同意 报到时间： （盖章） 年 月 日 进 修 自 我 鉴 定 进修人员签名: 年 月 日 进 修 科 室 鉴 定 考核成绩： (签章) 年 月 日 主管部门意见 (盖章) 年 月 日 注：快递请寄广州市越秀区一德中路石室大教堂旁旧部前56-6号交运院区教学管理科收 请注明邮件内容为进修申请表