第十五部分第六节直肠、肛管疾病.pptVIP

坐骨直肠窝脓肿：较常见（20%~25%）。 初期为局部疼痛，炎症较重时局部红、肿、热、痛明显； 炎症波及直肠和膀胱时可出现直肠刺激征（便意频频、里急后重）和膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）； 直肠指检于肠壁可触及波动感； 穿刺可抽到脓液。 骨盆直肠窝脓肿：较少见，脓肿位置较深而高。 全身症状明显，如寒战、高热、乏力等，严重时可出现感染性休克； 局部体征不明显； 常有直肠刺激征和膀胱刺激征，排便痛和排尿困难明显； 直肠指检可触及痛性包块； 穿刺可抽到脓液。 心理-社会状况 肛周疼痛使病人产生焦虑心理，甚至精神萎靡。 治疗要点与反应 原则——未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。 非手术治疗： 应用抗生素，控制感染； 温水坐浴； 局部理疗； 口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。 手术治疗： 方法：脓肿切开引流， 要求：切口要够大，位置要低，引流彻底。 脓肿切开并挂线手术可引流脓肿并避免术后形成肛瘘。 肛门周围皮下脓肿：与肛门呈放射状切口。 坐骨直肠窝脓肿：平行肛缘，距肛缘3~5cm的弧形切口。 骨盆直肠窝脓肿： 脓肿突向肠腔—直肠壁切开； 经括约肌肛瘘感染—偏肛门后外侧平行肛缘切口。 肛周皮下脓肿切开引流 平行肛缘，距肛缘3~5cm的弧形切口。 坐骨直肠窝脓肿切开引流 脓肿突向肠腔—直肠壁切开 经括约肌肛瘘感染—偏肛门后外侧平行肛缘切口。 骨盆直肠窝脓肿切开引流 （四）肛瘘 概念： 肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。 常为直肠肛管周围脓肿的并发症，可由脓肿自行溃破或切开引流后形成；少数因结核分枝杆菌感染或损伤引起。 流行病学： 肛瘘是常见多发病，在中国约占肛肠病发病人数1.6%~3.6％ 。 发病高峰年龄为20~40岁但婴幼儿发病亦不少见。 男性高于女性，男女之比约为5：1 。 结构： 内口—位于齿状线附近； 外口—位于肛周皮肤； 瘘管—沟通内外口的通道。 分类： 根据瘘管所在位置分（以肛门外括约肌深部为界）： 高位—瘘管位于外括约肌深部以上 低位—瘘管位于外括约肌深部以下 根据瘘口与瘘管数目数目分： 单纯性—一个瘘管 复杂性—多个瘘口与瘘管 内口 外口 瘘管 典型单纯性肛瘘 瘘口 复杂性肛瘘 附： 健康史 应仔细询问有无直肠肛管周围脓肿等相关病史； 了解有无结核分枝杆菌感染及周围组织损伤情况。 【护理评估】 心理-社会状况 病程迁延时间长，反复发作，给病人生活和工作带来痛苦和不适而产生焦虑和恐惧心理。 辅助检查 肛门视诊、直肠指检、肛门镜检： I期、Ⅱ期：内痔不能触及，肛门镜检可见暗红色、质软、半球形肿物； Ⅲ期：蹲位时痔块可脱出。 外痔检查可见肛缘皮肤肿胀、发亮、暗紫色圆形结节，触痛明显。 治疗要点及反应 （附）痔的治疗原则： 无症状的痔无需治疗。 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状。 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术。 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法。 非手术治疗：　 一般治疗：改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等。 药物治疗：治疗的重要方法，I、Ⅱ度内痔应首选药物治疗。 局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。 全身药物治疗:常用静脉增强剂、抗炎镇疼药。 硬化剂注射法： 适用于Ⅰ~Ⅱ期内痔。 注射硬化剂（5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠等)于黏膜下痔血管周围，使痔核萎缩而愈，效果较好。 外痔及妊娠期应禁用。 胶圈套扎疗法: 适用于各期内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。 利用橡皮圈的弹性套扎痔核，使其缺血、坏死、脱落。 适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。 负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。 套扎后，肛门外形恢复良好。 套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。 手术治疗： 适应症：内痔已发展至Ⅲ期；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔，非手术治疗无效且无手术禁忌证者。 手术方式： 痔单纯切除术：将痔核完全或部分切除，适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔和混合痔。 痔上黏膜环切钉合术（PPH）： 用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。 适用于环状脱垂的Ⅲ期内痔和部分Ⅱ期大出血内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。 PPH手术图解 PPH手术图解 血栓外痔剥离术： 手术剥除血栓，结扎血管。 休息休息·········· （二）肛裂 概念——肛裂是肛管皮肤全层裂开后所形成的小溃疡。 好发于肛管的后正中线，以中年女性多见，可分为急性肛裂和慢性肛裂。 急性肛裂——新近发生的肛裂，裂口边缘整齐，底红，无瘢痕形成； 慢性肛裂——因损伤反复发生或由肛窦、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。 急性肛裂 病因： 解剖因素——肛门