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第十八章治疗药物浓度监测;KEY POINTS;Major Objectives;Brief Contents;;第一节 概论;一、药物???体内过程 l. 生物膜对药物的转运 (1)主动转运 (2)被动转运 2. 吸收 3. 分布 4. 生物转化 5. 排泄 二、血药浓度与药物效应 ; 生物膜对药物的转运:药物的体内过程包括吸收（血管内给药除外）、分布、生物转化和排泄四过程。在这些过程中涉及细胞膜、细胞内器膜等生物膜对药物的转运。从基本结构上讲，生物膜均是由镶嵌有蛋白质的双层流动态类脂质分子构成，其间有直径约0.6nm的小孔。生物膜对药物的转运方式根据是否耗能，分主动转运和被动转运两类。 ;主动转运指生物膜可通过其间镶嵌的某些特异性载体蛋白，消耗能量转运某些药物。主动转运的最大特点是可逆浓度差进行，并在经同一载体转运的药物间存在竞争性抑制。在药物转运上，主动转运仅限于极少数本身即为内源性活性物质，或与内源性物质有极相近结构的药物。;被动转运包括所有不消耗能量，仅能顺浓度差进行的跨膜转运。被动转运包括扩散、滤过和易化扩散三种。由于不能耗能，被动转运均不能逆浓度差进行。除易化扩散外，亦不存在竞争性抑制。;吸收 是指药物从给药部位进入体循环的过程。血管内给药不存在吸收。血管外注射给药时，药物主要通过毛细血管内皮细胞间隙，以滤过方式迅速进入血液。其吸收速度主要受注射部位血管丰富程度和药物分子大小影响。口服药物的吸收大多通过胃、肠道粘膜以被动扩散方式进行。 ; 分布（distribution）是药物随血液循环输送至各器官、组织，并通过转运进入细胞间液、细胞及细胞器内的过程。药物在体内的分布可达到动态平衡，但往往并不是均匀（浓度相等）的。只有分布到靶器官、组织或细胞的药物，才能产生药理效应。而以被动转运方式分布的药物，其靶位浓度与血药浓度往往是成比例的。 ; 生物转化（biotransformation）是机体对药物进行的化学转化、代谢。不能简单地将生物转化视为药理活性的灭活。事实上，有些药物必须经生物转化才生成具药理活性的代谢物。生物转化总的结果是使药物极性升高，有利排泄。药物的生物转化主要在肝细胞微粒体混合功能氧化酶（肝药酶）的催化下进行。;排泄（excretion）是药物及其代谢物排出体外的过程。 消除（elimination）药物的生物转化和排泄的统称。 药物排泄的主要途径为经肾脏随尿排出。;血药浓度与药物效应无论是药物的治疗作用还是不良反应，从本质上说，都是通过药物和靶位上的受体等大分子物质间的相互作用而产生的。这种相互作用符合质量作用定律，因此，药物效应是否出现及其强弱，取决于靶位的药物浓度。血液中的药物在药物体内过程中起着中心枢纽作用，除直接在靶位局部用药外，到达上述脏器的药物均是从血液分布而至。绝大多数药物，特别是以被动转运方式分布的药物，其血药浓度与靶位药物浓度的比值则是恒定的。换言之，即药物效应与血药浓度间存在着相关性。 ;第二节 药物代谢动力学基础及有关参数的应用;一、药物代谢动力学模型 药物在体内的过程一般包括吸收、分布、生物转化和排泄。为了定量地研究药物通过上述过程的变化，首先要建立起研究模型。人们用数学方法模拟药物在体内吸收、分布和消除的速度过程而建立起来的数学模型称为药物动力学模型。 常用的有隔室模型、非线性药物动力学模型、生理药物动力学模型、药理药物动力学模型和统计矩模型等。最常用的是隔室模型和消除动力学模型 。;二、单室模型一级消除动力学 （一）单剂静脉注射 （二）恒速静脉滴注 （三）血管外单剂用药 （四）多次用药。;;;第三节 治疗药物浓度监测的依据与临床应用;一、治疗药物浓度监测依据 出于经济上的考虑，并非所有治疗药物均要进行TDM。一般认为，对存在下列药效学、药动学或其他原因，并且其治疗作用、毒性反应呈血药浓度依赖性，而治疗血药浓度范围和中毒水平已确定的药物，并且存在下列药剂学或药动力学原因的，应考虑进行TDM。;（一）药效学原因 ⒈安全范围狭窄，治疗指数低一些药物的治疗浓度范围和最小中毒浓度十分接近. ⒉以控制疾病发作或复发为目的的用药 ⒊不同治疗目的需不同血药浓度 ⒋药物过量 少数药物毒性反应表现和该药用以治疗的病症难以区分时，必须依赖于血药浓度检测帮助确诊 ;（二）药动学原因 ⒈治疗血药浓度范围内存在消除动力学方式转换 ⒉首过消除强及生物利用度差异大的药物 ⒊存在影响药物体内过程的病理情况 ⒋需长期用药及可能产生药动学相互作用的联