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牧民养老中心入住协议
甲方(牧民养老中心):
法定代表人:
地址:
电话:
邮编:
乙方(入住老人)
姓名:
性别:
身份证号 :
家庭住址:
丙方(保证人,包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单、
或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人)
丙方为个人的填写:
姓名:
性别:
身份证号:
与乙方关系:
住址:
工作单位:
办公地址: 邮政编码:
通讯地址: 邮政编码:
办公电话: 家庭电话:
手机号:
丙方为单位的,填写:
单位名称:
法定代表人(或负责人):
通讯地址: 邮政编码:
联系人: 手机号:
办公电话:
鉴于:
1、甲方(牧民养老中心)是依法成立的养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务;
2、乙方经实地考察甲方,自愿入住甲方开办的牧民养老中心,接受甲方提供的专业养老服务,并愿意向甲方支付相应费用;
3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人,保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起一年,如本合同期限延长,则保证责任期限相应延长;
4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,切实保障老年人的合法权益,明确各自的权利义务,依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《内蒙古自治区老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范,本着诚实信用的原则,经过友好协商,就养老服务事宜,自愿达成以下协议条款,供各方遵照履行。
第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序:
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件3。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等等)。
3 、自理能力测评
甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评,确定乙方为(在以下三种情况中选择一种):
①生活自理的老人 ②生活半失能的老人 ③生活完全失能的老人。
乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。该体检报告作为本合同附件4,由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。
(4)填写《入住申请登记表》(作为本合同附件5)。
第二条 服务地点及服务设施
1、甲方提供养老服务的地点为:内蒙古自治区锡林郭勒盟东乌珠穆沁旗。
2、乙方选择入住的房间类型为(在以下几种情况中选择一种): ① 单间②双人间③三人间
3、乙方选择的具体房间为:
4、乙方基于正当理由要求调整房间的,不涉及房间类型变化的,甲方在条件许可的范围。
5、房间设施设备表(作为本合同附件6)。 第三条 服务项目及质量标准
1、甲方按照民政部和东乌珠穆沁旗的规范要求,可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。
2、根据乙方实际情况,三方同意乙方选择的分级护理内容见本合同附件7。
3、乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。
4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家的要求,在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的,按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的,按照合同约定执行。
第四条 体检
甲方每年组织乙方进行1次体检,并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方负担,丙方负连带责任。如果经体检,医生建议乙方做特殊检查的,甲方应及时通知乙方,征得乙方同意后,安排针对乙方的特殊检查,相关费用由乙方承担,丙方承担连带责任。乙方应配合甲方安排的体检。
第五条 收费
1、 养老服务费用
(1)甲方提供养老服务收费标准见本合同附件8。
(2)根据本合同第三条乙方所选择的服务项目,乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元,计每年 元。该费用包括床位费、护理费、伙食费 。
(3)如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务,甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此,甲方每月向乙方提供《个人费用明细表》,乙方应签字确认其在甲方接受服务
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