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特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 　 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育和 培训情况 该员工持证期间在我单位从事 项目作业，积极参加我单位组织的安全教育和培训，无违章作业等不良纪录，未造成事故，同意其参加复审。 用人单位（盖章） 年 月 日 复审资料 □ 《特种设备作业人员证》原件 □ 健康证明（健康证原件及复印件或体检报告原件） □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色1张，贴申请表上） □ 身份证原件，正反面复印件1份（剪下贴申请表背面） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字): 年 月 日