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特种设备使用登记行政许可申请书
根据《中华人民共和国行政许可法》第二十九条、《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条和《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定，我单位向贵局申请办理特种设备( )使用登记，现提供以下资料（复印件加盖公章，另提供原件备查）：
□ 1、含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明(适用于公民个人所有的特种设备)；
□ 2、经办人身份证明复印件（若不是法定代表人亲自办理，还需提供加盖单位公章的授权委托书）；
□ 3、特种设备使用登记表(一式两份)；
□ 4、特种设备产品合格证(含产品数据表*1，车用气瓶另须提供安装合格证明)；
□ 5、特种设备监督检验证明(安全技术规范要求进行使用前的首次检验的特种设备，应当提交使用前的首次检验报告）；
□ 6、机动车行驶证(适用于与机动车固定的移动式压力容器)、机动车登记证书（适用于与机动车固定的车用气瓶）；
□ 7、锅炉能效证明文件。
*注1：对于部分出厂时没有产品数据表的特种设备，由使用单位参照常州市质监局网站上特种设备产品数据表样式，根据产品出厂的相应资料填写。
注2：部分随锅炉一同办理使用登记的分汽（水）缸、压力管道元件也须提交产品数据表。
注3：上述第“5”项资料可以用该台设备的《特种设备检验初步结论通知单》代替。
本单位申明：我单位对以上所提供资料的真实性负责。
申 请 单 位（印 章）：
申请单位代表（签名）：
申 请 日 期 ：
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