高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识.docVIP

高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识 2013-04-21 14:35 来源：中华心血管病杂志 作者：中华医学会心血管病学分会 等 编辑： 雨声 ??? 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）发病率高，致死致残率高，早期识别和早期治疗能明显降低病死率，改善远期预后。心肌损伤标志物，尤其是肌钙蛋白（troponin，Tn），是诊断 \o 心肌梗死 心肌梗死和对ACS危险分层的主要依据之一。高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn）的检测比传统检测方法的敏感度和特异度更高，目前已在国内较大范围使用。但由于hs-cTn检测进入临床应用的时间不长，在临床实践中，心血管科、急诊科和其他科室医生对如何应用hs-cTn检测仍存有疑问。中华医学会心血管病学分会组织心内科和检验科专家，制定hs-cTn在ACS中应用的共识，规范hs-cTn的应用，提升临床医生对hs-cTn用于ACS诊断、危险分层和预后判断的重要价值的认知，指导临床医生正确解读hs-cTn检测结果，以便快速建立或排除ACS诊断，及时合理治疗患者。 一、ACS与心脏生物标志物 1．ACS的概念：ACS是一组以急性心肌缺血症状为主要表现的冠状动脉疾病的总称，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。ACS的主要病理机制是不稳定的冠状 \o 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化斑块破裂或内膜损伤，促进血小板聚集和 \o 纤维蛋白 纤维蛋白堆积，血栓形成，冠状动脉部分或完全闭塞，产生心肌缺血；持续的心肌缺血引发心肌细胞坏死，称为心肌梗死。 2．心脏损伤标志物临床应用的演变：心肌细胞损伤后，细胞各种成分进入血液循环，其中某些成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤，成为心肌损伤标志物。心肌损伤标志物与临床表现、心电图一起为心肌梗死诊断提供依据。 损伤的心肌细胞释放多种蛋白质和其他大分子，进入血液，心肌损伤标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶（AST）到 \o 乳酸 乳酸脱氢酶（LDH），再到肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass），最后到心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）的发展过程。这一演变体现心肌损伤标志物检测的敏感度和特异度越来越高，目前非常微小的心肌损伤都能被检测出来，帮助医生认识到心肌损伤标志物不仅可以区分有无心肌梗死，也可用于ACS的危险程度分层。 二、hs-cTn概述 1．cTn概述：Tn是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，由TnI、TnT和TnC 3个亚基组成复合体，90%位于横纹肌肌丝上。TnI和TnT的心肌亚型（cTnI和cTnT）与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异度较高。 当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高，在发病后4h内即可测得。随着心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，升高持续时间可长达2周，有很长的诊断窗口期。 cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代CK-MB mass成为ACS诊断的首选心肌损伤标志物。2007年美国临床生化学会关于ACS生化标志物的实践指南，推荐cTn为诊断心肌梗死的首选生物标志物，cTn测定值应高于参考范围上限第99百分位值[同时要求检测方法在该值处的不精密度，即变异系数（CV）≤10%]。 2．hs-cTn：传统的cTn检测方法，由于检测方法灵敏度相对不高，难以测到血循环中低水平的cTn，在缺血症状或心电图改变不典型时，有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于对患者的早期诊断、风险评估和预后判断，传统检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第99百分位值时CV≤10%的要求，临床实践迫切要求能够有灵敏度和精密度更高的检测方法。 近年来，新的高敏感方法检测cTn的技术在临床实践中日渐增多。当前国内外尚无十分明确的hs-cTn定义，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低cTn浓度范围的分析性能判定。用高敏感方 \o 法能 法能够检测到目前传统方法不能发现的cTn（如低至10 ng/L）水平；或把符合指南要求检测的系统或试剂检测CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs-cTn；又或把能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn、同时第99百分位值CV≤10%称为hs-cTn。 由于hs-cTn较传统检测方法的检测低限低10～100倍，同时满足在参考范围上限第99百分位值时CV≤10%的分析精密度要求，一次检测