冠心病病人麻醉处理-于金贵.pptVIP

术中TEE监测心肌缺血 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及室壁节段运动异常（SWMA）。 完全阻断冠脉血流后10~15s，节段心肌运动减弱，5~20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动，60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动。 ? ? ECG、PCWP与TEE监测心肌缺血的比较 Van Daele: TEE显示心肌缺血，10%出现PCWP升高。 大部分ECG显示心肌缺血，而PCWP变化不明显。 如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。 – – ? – 术中心肌缺血的识别 部分病人的主诉：如心绞痛。 心脏监护上ST-T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重心律失常。 能除外心血管系统以外原因的休克。 发生急性左心衰或原有心力衰竭症状加重 (气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、泡沫痰等)。 ? ? ? ? 术中心肌缺血的治疗 围术期心肌缺血的预防重于治疗。 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率。 心肌缺血由冠脉痉挛所致者，首选药物是钙通道阻滞药。 硝酸甘油可有效治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛的作用。 ? ? ? ? 术中使用硝酸甘油治疗的指征 动脉压升高超过基础值的20% PCWP16mmHg ST段改变大于1mm 区域性室壁运动异常 急性左室或右室功能失常 冠状动脉痉挛 ? ? ? ? ? ? 术中a2受体激动剂 a2肾上腺素能受体激动剂具有镇静、镇痛和抗焦虑作用。术中应用可预防高血压、心动过速。 可乐定还可抑制肾上腺素诱发的血小板聚集。 右美托咪定可减少术中术后心肌缺血的发生。 ? ? ? 降低围手术期心血管事件发生率 荟萃分析：23项临床研究。 研究对象：1897例病人，多数是心血管手术。 应用药物：可乐定、右美托咪啶或米伐折醇。 结果分析：三种α2受体激动剂均能降低围术期死亡率和心血管并发症发生率；合并心脏疾病患者围术期心肌缺血的发生率降低29％。 ? ? ? ? Am J Med, 2003, 114(9):742-752 右美托咪啶的心肌保护作用 稳定血流动力学 镇静、镇痛 抗伤害性刺激 气管插管、拔管、手术刺激、麻醉过浅、术后疼痛等因素造成的应激反应 冠心病病人围术期心肌缺血 （－） （－） 术中b-受体阻滞药的应用 艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效。 美托洛尔消除半衰期为3.7h，需注意蓄积作用。 b-受体阻滞药对： 对高度依赖交感神经张力或快速心率来维持心排血量者能促进心力衰竭。 严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏。 ? – – ? ? 急性冠脉综合征 特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心梗和急性非ST段抬高型心梗、猝死。主要发病机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集、血栓形成。 ? 冠心病的临床常规治疗 阿司匹林 b-受体阻滞剂：倍他乐克、康可等 硝酸盐制剂：硝酸甘油、异舒吉等 钙通道阻滞剂：硫氮唑酮等 ACEI或ARB：开搏通、科索亚等 他丁类调脂剂：舒将之、立普妥等 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物：氯砒格雷等 ? ? ? ? ? ? ? ? 冠心病的其它治疗 AMI的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG） ? ? ? 围术期冠心病病人处理 术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 ? ? ? ? ? ? 术前评估 术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：权衡利弊 b-受体阻滞剂 PCI（经皮冠状动脉介入）治疗 CABG治疗 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案：ICU、镇痛等 – – – ? ? ? – 危险因素： 缺血性心脏病史(不稳定型心绞痛) 充血性心脏病史 脑血管病史 糖尿病史 慢性肾功障碍 未控制的高血压 左室肥厚 高龄 术前评估——病人因素 – – – ? – – – – – 有心梗史者手术后易再发心梗。原则上择期手术应延至心梗后6个月实施。 心梗病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围术期易发生心血管意外： 心绞痛；大于70岁；糖尿病；ECG上有Q 波；需治疗的室早。 – ? ? 术前评估——病人因素 高风险手术(心梗发生率5%)： 急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手术； 中风险手术(心梗发生率1~5%): 头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术； 低风险手术(心梗发生率1%