辅具评价报告书.pdf

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部 101 年7月 10日內授中社字第 1015933764號令發布 輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號： 14 輔具項目名稱 ：溝通或電腦輔具用支撐固定器 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3.國民 身分證統一編號 ： 4. 生日： 年 月 日 5.戶籍地： 縣 (市) 鄉鎮市區 村里( ) 路 街( ) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地 (下列免填) 縣 (市) 鄉鎮市區 村里( ) 路 街( ) 段 巷 弄 號 樓 7- 1.是否領有身心障礙 手冊證明/ ：□無 □有 7-2. 舊制( )身心障礙手冊類別： □ □ □ □ □ 肢體障礙： 上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢 □