2018护理文件书写课件.pptVIP

（三）入院护理评估记录 入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过观察、交谈、测量、 体格检查、查阅记录及诊断报告方式，评估患者与护理相关的健康资料， 并对资料归纳分析而成的记录。 1.入院护理评估记录的基本要求 （1）评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体 护理理念。 （2）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护 理计划和护理措施的基础。 （3）入院护理评估记录应由责任护士当班完成。 。 2.书写内容及要求 （1）患者一般情况 应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。 （2）现在健康状况及生理功能 按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。 （3）日常状况及自理程度 应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。 （4）心理社会状况 （5）症状严重程度以及风险评估 ①可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。 ②症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法，选择的 评估量表应具有较高的信度和效度。 ③症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者病情及专科特点进行 选择，可涉及以下几个方面： a)压疮风险评估； b)跌倒风险评估； c)营养风险评估； d)生理预警（MEWS）系统评估； e)疼痛严重程度评估； f)意识状态评估； g)其他专科评估：如血栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACHⅡ评 分、自杀风险等。 。 护理文书书写要求 2018新版 。 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因 各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录 。 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所 记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任， 实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士 审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使 用铅笔及可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24 小时制。 （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持 原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。 不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科 室、住院号/病案号等。 。 1.准确 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如： 比如：“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml。 （2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互 相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体 格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护 3.完整 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。 （2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和 过程。 4.以患者为中心 护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情 变化、健康需求及护士给予的照护等。 。 二、不同护理文书书写要求 （一）体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦 可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在 病历最前面。 1.体温单书写的基本要求 （1）体温单应以表格的形式呈现。 （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各 眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。 （3）在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分 娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼 吸心跳停止于 X 时 X 分”的方式表述。 （4）体温