危重病人营养支持 (课件).pptVIP

营养评估 根据专家共识，建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 根据专家共识，建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） 启动肠内营养 推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） 肠内营养量 根据专家共识，建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内需要尽量达到目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益。 建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南） 危重病人的能量目标 危重病人急性应激期营养热量目标 ： 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加： 25-30 kcal/kg.d 体脂异常状况应作调整： 肥胖病人（BMI ≥ 28）应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人（BMI18.5）应增加热卡 30-40 kcal/kg.d 小 结 危重病人中常见营养不良，营养支持为现代危重病治疗的重要组成部分。 肠内营养是首先考虑选择的营养支持方式，应创造条件尽早开始。 能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。 足量蛋白摄入，能降低营养不良程度，改善预后。 Thank you！ * * * * * 危重病人由于各种病因造成吸收障碍或无法正常摄食，而同时机体又处于高代谢状态而造成摄入无法满足需求的矛盾，从而导致营养不良， 研究已经公认营养不良会严重影响预后，使并发症和死亡率明显上升。 粘膜更新和修复能力降低 绒毛萎缩，肠粘膜变薄 胃酸、胆汁等分泌减少，导致肠道致病菌繁殖 减少肠粘膜分泌型免疫球蛋白的分泌 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 营养支持治疗的途径 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 营养支持途径的选择 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 营养支持途径选择原则 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛