药理学-第21章--抗心绞痛药.pptVIP

临床心绞痛分型： 1. 劳累性心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺O2 最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。 ⑴稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病⑵不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。 2.自发性心绞痛—发生与心肌需氧量增加无明显关系,疼痛时间长而重。 包括变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作; 卧位型(休息或熟睡时发生) 3.混合性心绞痛—劳累性心绞痛、自发性心绞痛交替出现。 疼痛感 是由于心肌缺血缺氧,致无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经 交感 N传入中枢后引发。 一、心脏冠脉解剖特征： ⑴冠脉灌注在心舒张期， 冠状窦口开在主动脉瓣的后部。 ⑵冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。 ⑶冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 二、心肌对氧的需求与消耗： ⑴正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。 ⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。 正常情况下，冠脉循环有很大的储备力。冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。 抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效： ⑴ 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 ⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。 ⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。 三、药物分类： （一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 （二）?受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 （三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。 机制 1 增加冠脉供血 2 减弱心室壁张力,心肌收缩强度 心率 解除: 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、 β-R(-) 三、Ca2+拮抗剂 一、 硝酸酯类及亚硝酸酯类 包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、亚硝酸酯类的亚硝酸异戊酯等 三酰甘油（硝酸甘油） nitroglycerin药理作用 高效、速效、经济、方便 [药动学]：口服—有强首过效应。小量无效。生物利用度8% 舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’皮肤吸收—免第一关卡效应 [药理作用和机制]： 1. 松弛血管平滑肌 及机制能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强，尤其毛细血管后静脉（容量血管）作用显著。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。回心血量减少，降低心脏前负荷，降低心室舒张末压力和心室壁肌张力。舒张动脉血管的结果是降低外周阻力，减轻后负荷。降低心脏前后负荷，结果也导致心肌耗氧量明显减少。 机制： 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑激活cGMP依赖蛋白激酶→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张。 2.改变心肌血流分布 1）增加缺血区血流量↑2） 扩张侧枝血管—供血↑ 作用机制： 营养心肌的冠状动脉从心外膜层垂直穿过心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发作时，心室壁肌张力和心室内压增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血。 硝酸甘油能使 1）心室壁肌张力和心室内压下降，利于血液自外流向内 2）选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉 的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。 3）能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，建立侧枝循环。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因为缺氧和代谢产物堆积处于舒张状态，但较大输送血管不受影响，迫使血液经侧枝更多的流向缺血区。 （三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗急性心梗和心衰。 （四）不良反应：可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。 β受体阻断剂 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔 ----心绞痛发作次数↓，心