药理学-第十二章--抗心绞痛药.pptVIP

药理学 （ PHARMACOLOGY ） ;第十二章 抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药 （ Antianginal and antiatherosclerotic drugs ） 　　　;临床案例; ; 概念：心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状。是由于心肌供血不足，心肌急剧、短暂地缺血、缺氧引起的临床综合征。 ?临床表现：胸骨后或左心前区阵发性绞痛或压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢。 原因: ① 心肌需氧增加 ② 冠脉痉挛? 即心肌的供养与耗氧失衡。;; 1.冠脉血流量 2.冠脉灌注压 3.侧枝循环 4.舒张时间;1.减少心肌耗氧 ：前负荷↓, 后负荷↓, 室壁张力↓, 心率↓, 收缩力↓, 作功↓ ，如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂-主要作用机制 2.增加心肌缺血区供血供氧—扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环。如硝酸酯类 ?;①稳定型心绞痛：最常见，多在劳累或情绪激动时发作； ②不稳定型心绞痛：较为严重，常无明显诱因，不定时地频繁发作，其发病与冠状动脉粥样硬化和冠脉痉挛有关。 ③变异型心绞痛：为冠状动脉痉挛所诱发，常在夜间或休息时发病。 ;1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。 2.β受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 3.钙通道阻滞药：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米等。 ; 1．控制症状，↓心肌损害 2．预防发作;硝酸甘油、 单硝酸异山梨酯、 硝酸异山梨醇酯（消心痛） 戊四硝酯;硝酸甘油 临床抗心绞痛已有百余年的历史，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。;【体内过程】 口服给药首关消除达90％以上，多采用舌下含服，1－3分钟显效，5分钟作用达高峰，作用维持10－30分钟。也可经皮肤给药或静脉滴注。主要经肝代谢，从尿中排出。 ;【作用】 硝酸甘油松弛血管平滑肌，扩张全身小动脉、小静脉和冠状动脉，对静脉的扩张作用更为显著。作用机制与其分解、释出一氧化氮（NO）有关。;【作用】 1．小剂量扩张外周血管，降低心肌耗氧量，并明显抑制血小板聚集；较大剂量时可扩张心肌阻力血管，从而降低室壁张力，减少心肌耗氧量。 2．舒张冠状动脉,↑心肌供血供O2。 3. 增加心内膜下的血液供应。;硝酸酯类对冠状动脉的作用部位示意图 ;【临床应用】 1．防治各型心绞痛：舌下含服能迅速中止各型心绞痛发作，常作为首选药应用；皮肤外用可预防发作，与β受体阻断药合用可提高疗效。 速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，预防用贴膜片剂或其他长效硝酸酯类;【临床应用】 2．急性心肌梗死：对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。 3．心功能不全：降低心脏前后负荷，治疗重度和难治性心功能不全。 ;【不良反应】 1．血管舒张反应：搏动性头痛及颜面潮红，过量可致体位性低血压，继而反射性引起心率加快，收缩力增强使心肌耗氧量增加而加重心绞痛。 与普萘洛尔合用，普萘洛尔致冠脉收缩和心室容积增大的缺点可被硝酸甘油抵消，而硝酸甘油引起的心率增快，可被普萘洛尔所对抗。;【不良反应】 2．高铁血红蛋白症：常因用量过大或频繁用药时发生。 3．耐受性：连续用药2－3周可产生耐受性，停药1－2周后可消失。调整给药次数和剂量，保证每天不用药的间歇期必须在8小时以上；采用间歇给药法，从最小有效剂量开始；补充含巯基的药物，可阻止耐受性的发生。;硝酸异山梨酯：属于长效类，舌下含服起效慢，起效时间 15－30分 ，作用持续时间 2－4 小时。作用较硝酸甘油弱而持久，一般用于预防心绞痛发作。 单硝酸异山梨酯：无首关消除，口服后血药浓度高，半衰期长，作用持续8小时。;;普萘洛尔;【抗心绞痛作用】 3．改善心肌代谢：能提高心肌缺血区对葡萄糖的摄取，保护缺血区心肌细胞线粒体的结构和功能，维持缺血区ATP和能量供应；还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧，从而改善心肌代谢。;【临床应用】 主要用于稳定型和不稳定型心绞痛，对合并高血压或心律失常患者更为适用。也用于心肌梗死，能缩小梗死范围。不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 ;【不良反应】 1.消化道反应：常见 2.诱发或加剧支气管哮喘、窦性心动过速、房室传导阻滞。 3.久用骤停可见反跳现象。可致反跳性心动过速、心绞痛发作加剧、心律失常甚至诱发心肌梗死。 ; 本类药物中常用的抗心绞痛药物有硝苯地平等 【抗心绞痛作用】 1．降低心肌耗氧量：通过舒张外周阻力血管，降低后负荷，从而降低心肌耗氧量