广东省职业健康技术服务机构登记备案申请表.docVIP

PAGE 1 - 附件1： 编号： 广东省职业健康技术服务机构 登记备案申请表 机构名称　　　　　　　　　　　（盖章） 所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期 　 年 　 月 　 日 广东省安全生产监督管理局 职业健康技术服务机构基本情况 机构名称 邮政编码和地址 法定代表人 电话 联 系 人 电话 传 真 E-Mail 资质证书编号 有效期 计量认证证书编号 有效期 资质核准的 业务范围 1． 2． 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 职业健康技术服务机构技术人员名单 序号 姓 名 专 业 学 历 职 称 资格证书编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 *技术负责人、质量负责人、项目评价负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。 职业健康技术服务机构主要仪器、设备清单 序号 装备类别 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 购买时间 状态