住院病历常见问题、隐患及整改.pptVIP

住院病历常见问题、隐患及整改 1、病案首页 ⑴诊断层次不清，如脑外伤与肋骨骨折呈包含关系，而不是并列关系 ⑵缺项：如无进修医师、未做病检的应用斜线划掉，不要空格 2、出院记录 ⑴遗忘医师签名 ⑵出院医嘱不具体，应详细写明药物名称、规格及用法；特别强调要交待出院后的注意事项及不适随诊 3、住院志 ⑴病史认同签字者非陈述者本人，不签时间 ⑵门诊资料无时间、院名及特检编号 ⑶住院不足24小时、费用少于200元的，没有算做入院。规范的处理是：凡是办了入院手续，有住院号的，就一定要有住院病历。不足24小时就出院或死亡的，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录，它们可以同时代替出院记录或死亡记录，不需要另外再写；已写了首次病程记录的，另外再写一份24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录附在后面；仅有首次病程记录及出院记录的，一定要有住院志 ⑷不足24小时就转科的，转出科室书写转出记录，转入科室书写住院志和转入记录 ⑸科主任审阅病历不及时，应在72小时内完成 ⑹主诉的部位出现严重的错误，左右不分 4、首次病程记录 ⑴病例特点中没有既往史 ⑵鉴别诊断无内容或过于简　　　　　　单 ⑶诊疗计划不全面，仅有中医治则，没有方剂和药物 5、日常病程记录 ⑴入院后连续3天要有病程记录，其中要有一次医患沟通记录，居中冠“医患沟通记录”之标题，要督促患者或家属