哈尔滨生育保险职工选择定点医院申请表.docVIP

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表 填报单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码： 个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码： 职工姓名 性 别 身 份 证 号 结婚日期 年 月 日 妊娠时间 预产期 年 月 日 妊娠周数 妊娠已查次数 是否晚育 是 否 是否一胎 是 否 是否生育二胎 是 否 二胎准生证编号 生育定点医 疗机构名称 职工联系电话 固定电话 手机 配偶姓名 工作单位 身份证号 注：男职工配偶无工作单位和无固定