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PAGE PAGE 2 血液和体液暴露上报表 当事人：________ 发生日期：_____年___月___日 发生时间：____时____分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________； 3、工作类型（职称）：_____________； 4、暴露地点：___________________； 5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知 6、涉及哪种体液： □ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液 □ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □ 其他 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： □ 无损的皮肤 □ 眼 □ 口腔 □ 受损的皮肤 □ 鼻 □ 其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）： □ 接触未保护的皮肤 □ 渗透屏障或防护衣 □ 接触防护衣内侧的皮肤 □ 渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） □ 单幅手套 □ 带侧面防护罩的眼镜 □ 塑料围裙 □ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室