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XVIII. Human Error and Computer System Design 人为错误和计算机系统设计 1988年苏联福波斯 I 号卫星失踪在飞向火星的途中。什么原因?根据《科学》杂志的说法,是 因为发射后不久地面控制中心在发往飞船的一系列数字指令中略去了一个字母。由于运气不好,这 个字母的缺少使代码被误译,从而触发了测试序列(测试序列存储在 ROM 中,只是准备飞船在地 面上时用于熟悉性能的 。福波斯折戟沉沙,就此无法恢复。 多么奇怪的报告:只是“运气太坏”吗?为什么是运气坏而不是坏的设计?难道不是命令语言 设计的问题使这样一起异常事件导致了如此严重的后果? 电噪声对于信号的检测、识别和可靠性的影响是众所周知的。设计者会使用误码检测和纠错编 码来解决这一问题。让我们假定是某些已知来源的干扰破坏了传送到福波斯的信号,这样我们就不 会去责备地面控制者了。 我们会说系统的设计者没有遵从标准的工程惯例, 会重新考虑系统的设计, 以防止今后再出现这种问题。 人们错了。 因为这就是生活的现实。 人不是精确设计的机器。 实际上人类是一种完全不同的 “装 置” 。我们的强项是创造性、适应性、灵活性。持续不断的警戒、行动或记忆的精确性则是我们的弱 点。我们容忍错误的能力是惊人的,甚至在有物理损伤也如此。我们非常灵活、健壮、富有创造能 力,具有极强的能力从不完整的和受干扰的证据中寻求解