麻醉手术和神经损伤.pptVIP

dingzhengnian@ NJMU 麻醉手术与外周神经损伤 南京医科大学一附院麻醉科 丁正年 神经损伤 椎管内麻醉→神经损伤 手术→神经损伤 妊娠→神经损伤 病人自身疾病→神经损伤 ……. 。 腰麻与部分神经损伤 腰椎棘突定位 教 课 书 吴在德主编p112： “在两侧髂嵴之间作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙。 陈国玉主编P97： 两侧髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3-4刺间隙。 陈孝平p137： L4棘突或L3-4棘突间隙。 麻省总医院临床麻醉手册(第6版) L4棘突或L3-4棘突间隙。 日本麻醉医师手册 L4棘突或L4/5棘突间隙。 《临床实用解剖图谱 》汪亚晴?刘永寿?马维义?? 骨盆的骨性标志有：①髂嵴，全长可在皮下扪及，两侧髂嵴最高点的连线平第4腰椎棘突。 …………………。 L2/3腰穿刺与脊髓损伤 园锥位置、定位差异、解剖变异等原因： 拟穿刺点是L2/3，实际可能是L1/2。 L1/2蛛网膜下腔穿刺，高于脊髓圆锥之上的机会超过10%。 脊髓栓系 28岁女性，61㎏，158㎝，停经39＋5周入院。 连硬+腰麻，因L3－4处见毛发及窦道，改L2/3硬膜外穿刺时左腿出现异感，退针后同间隙再次硬膜外穿刺成功，用针内针法行蛛网膜下腔穿刺成功，无异感或疼痛，脑脊液回抽顺畅，注入0.75％布比卡因7.5mg/3ml( 脑脊液稀释)，硬膜外置管3㎝，通畅，但置管时左腿再次出现异感。硬膜外追加1%利多卡因＋0.375%布比卡因合剂5ml，麻醉平面T6-S。 症 状 左下肢抽搐痛，以左臀至左足之间外侧缘明显，夜间严重，活动后稍缓解，无肢体麻木感，能下床行走，排尿正常，排便无感觉。PE:下肢无麻木，左足背外侧及足底有触痛，左下肢肌力尚可。 恢 复 术后第11天左下肢仍感抽痛，症状有明显减轻，左下肢外侧缘有麻木感，左足底掌心及足背外侧缘为明显，行走步态基本正常，排尿正常，排便有感觉但不能控制排便。 肛门周围右侧痛觉正常，左侧稍差。左下肢外侧缘痛、左足掌心及足背外侧缘痛觉减弱。 3个月基本恢复正常。 脊髓栓系 脊髓圆锥位置？ 隐性脊柱裂？ 腰骶部皮下积液、毛发？ 臀部、下肢难治性溃疡? 下肢运动功能？ 括药肌功能？ 手术与神经损伤 闭孔神经损伤 闭孔神经损伤—泌尿外科手术 尿路悬吊手术 女性张力性尿失禁病人,经闭孔悬吊术后，有多例病人发生闭孔神经损伤的报告。 泌尿外科其它手术也可能引起闭孔神经损伤，包括止血夹或切断。 闭孔神经损伤—妇科手术 47岁妇女，卵巢肿瘤手术，腰硬联合麻醉，术后3天，左下肢疼痛无力、大腿内侧感觉迟钝、前面对机械、压力痛觉过敏，前外侧感觉过敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括约肌功能正常。肌皮神经、闭孔神经、股神经损伤，四周后，大腿内侧感觉障碍持续存在，四个月后所有症状消失。 闭孔神经损伤—妇科手术 妇科肿瘤行盆腔淋巴清扫术后发生闭孔神经麻痹（腹腔镜下行闭孔神经松解后恢复）。 双侧卵巢切除术后，发生双侧闭孔神经麻痹。 产钳助产后发生闭孔神经损伤。 妇科减瘤手术病人 。 闭孔神经损伤—骨科手术 全髋置换/翻修，外则入路。 使用髋臼加强环/螺丝固定。 骨水泥挤压至骨盆腔内压迫神经。 股骨颈手术固定后。 闭孔神经损伤-其它 髋关节过度外展，闭孔神经张力加大。 后腹膜血肿。 闭孔神经损伤的表现 支配长短收肌和股薄肌及股内侧皮肤，后支支配短收肌和大收肌。表现为髋关节内收、内旋困难，大腿内侧感觉消失。 股外侧皮神经损伤 腰带过紧、短裤紧身、手术疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔肿块、糖尿病。 骨科：体位架压迫、血肿、牵拉、取髂骨（取髂骨的大小）。 股外侧皮神经损伤 阑尾切除术。 疝修补术。 下腹部手术拉钩。 肝移植。 股外侧皮神经损伤 肾移植术后。 妇科经阴道或经腹手术（截石位/拉钩）。 大腿前外侧肌肉注射。 股动脉造影后（血肿/绷带加压包扎）。 腓总神经损伤 腓总神经（L4-S2） 腓总神经损伤 截石位摆放不当。 股骨髁上截骨切割、缝扎、伤口使用过氧化氢，石膏夹板压迫，牵引，下肢被动长时间外旋，敷料包扎过紧等因素有关。 有下肢静脉血栓形成、小隐静脉手术。 体外循环手术 体位、肢体约束带、不当下肢过度扭曲、旋转或牵拉，低流量灌注和微血栓。 原位肝移植，膝关节手术加压包扎。 腓总神经损伤 足下垂，行走时病人大腿抬高以图足离地，但足尖仍在地面上拖曳，踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外侧和足背外侧一半的感觉减弱或消失；随时间的推移，胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩。 胫神经损伤（L4-S3） 少见手术并发症。 支配小腿后及足底肌肉、皮肤和关节。 坐骨神经损伤L4-S3 坐骨神经损伤报告 肺动脉栓塞妇女，抗凝后髂窝血肿和臀肌血