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PAGE PAGE 1 附件1: 2019中国好食材遴选申报表 企业名称（盖章）： 填报日期： 填报说明 各项内容必须如实填写，不得空缺； 以万元为单位的指标需精确到小数点后两位； 部分指标需企业提供相关证明材料； 此表由企业填报完成并加盖公章后，请所在地农业农村主管部门进行初审，并出具审查意见。 2019中国好食材遴选申报表 一、企业基本信息 企业名称 企业品牌 标 识 （提供矢量图或TIF、JPG（不小于400k）格式图） 申报产品品牌名称 企业下属所有 产品品牌名称 企业性质 □国有企业 □民营企业 □合资企业 □其他 员工数 基地面积 年产量 日均供应量 注册时间 注册地 供应周期 □全年供应 □季节供应 （请填写供应时间） 主营产品 产品： 比重 % 产品： 比重 % 其他： 比重 % 所属行业 行业1： 比重 % 行业2： 比重 % 其 他： 比重 % 联系人 姓名 职务 电话 手机 传真 电子邮件 通讯地址 邮编 企业网址 企业基本情况简介（1500字以内） 二、经营指标 指标名称 2016年 2017年 2018年 1.本品牌产品平均销售单价（单位： ） 2.本品牌产品平均收购单价（单位： 同1） 3.营业收入（销售收入） 4.营业成本（销售成本） 5.营业税金及附加（销售税金及附加） 6.营业费用（销售费用） 7.所得税率 8.净利润 9.出口额 10.品牌投入专项费用 三、综合指标 11、执行标准先进性（可复选） □企业标准； □行业标准； □国家标准； □采用国际标准； 企业提供主要产品参数对标证明 12.通过各类检验、认证情况（可复选） □通过产品认证项； □通过管理体系认证项； □通过第三方检测机构认证项； □通过标准化良好行为确认级； 企业提供相关证书复印件，并列表说明 13.近5年获得最高级别政府质量奖励情况 □县级； □市级； □省（区、市）级质量奖励； □国家级质量奖励； 企业提供相关奖励证书复印件 14.产品质量追溯体系 □有统一的标识体系； □有统一包装应用体系； □建立了完整的产品质量追溯体系； 提供相关证明材料并详细说明产品质量追溯体系的应用情况 15.参与地方、行业、国家、国际标准制定情况（可复选） □ 参与地方和行业标准； □ 承担全国专业标准化技术委员会秘书处工作或作为国家标准起草单位； □ 承担国际标准化组织技术机构秘书处工作或参与国际标准起草工作； 企业提供参与相关标准起草证明材料 16.市场占有情况 □国内市场占有率； □国际销售范围国家（或地区）； □主营业务销售收入行业排名 ； 企业提供相关证明材料 17.获得各类荣誉称号、标志、证书情况（可复选） □ 中国驰名商标、中华老字号； □ 省级名牌产品、驰名商标； □ 地理标志产品、原产地证书； □其他荣誉； 企业提供证明材料 18.近三年是否存在监督检查不合格或其他质量安全事件 □是； □否。 企业提供由第三方机构出具的证明材料 四、企业填报数据信息真实性承诺 本企业承诺上述填报资料信息真实。 负责人签字： 年 月 日 （申报单位公章） 五、当地农业农村主管部门审查意见（可选填） 负责人签字： 年 月 日 （审查单位公章）