sdp医院院内血糖管理.ppt

* 美国2007年公布的糖尿病统计报告显示，合并糖尿病的各种并发症的患者的平均住院时间要显著高于未合并糖尿病的患者。 * 2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。 许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。 * 研究对象：共1548例 2000年2月2日和2001年1月18日之间因大型手术或大型手术后并发症而入住ICU患者（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）。单中心研究。 观察此部分患者死亡率、以及院内死亡率、住院天数以及疾病恶化的情况 其中13%的患者之前有糖尿病史，5%之前接受胰岛素治疗，59%经过了冠脉搭桥手术，27%瓣膜置换手术，14%经历了联合手术，入组史，75%的患者FBG大于6.1mmol/L，但只有12%的患者血糖大于11.1mmol/L。 常规治疗组是将50IU胰岛素溶于50ml生理盐水中，如果血糖水平大于215mg/dl，则开始滴注胰岛素，滴注量根据血糖水平进行调整，使血糖维持在180~200mg/dl之间。 强化治疗组，是当血糖大于110mg/dl即开始滴注胰岛素，使血糖维持在80~110之间，胰岛素量最大可达50u/h。间隔1-4h进行血糖水平的分析 入组时，所有的患者均静脉输注葡萄糖，200-300g/24h入组第二天，给与20-30千卡/kg/24h不含蛋白质的能量，包括含0.13-0.26g/kg体重氮，和20~40%的不含蛋白质的脂肪乳），所有的肠内营养，肠外营养均包括在内。肠内营养尽可能早的开始进行。 观察期约1年 结束时，两组热量摄入：常规治疗组为19。1+7.1/kg/24h，强化治疗组为18.5+7.5，P=0.2，两组非蛋白质热量摄入为24+10kcal， 常规治疗组氮质摄入维0.15+0.06/kg/24h，强化治疗组为0.14+0.06，P=0.3，最大为0.19+0.08g/kg/24h。 在2001年新英格兰医学杂志上公布的一项多中心的临床研究结果称，经过出院后随访发现，将患者在ICU住院期间的血糖控制在80～110 mg/dl，与控制在180-200mg/dl相比，患者出院生存率显著的提高。 * 而迄今为止已公布规模最大的研究—NICE-SUGAR研究对此问题进行了探讨：这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在 10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组（P=0.02)，且严重低血糖症发生率（6.8%）较常规降糖组（0.5%）显著增高（P＜0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响。 研究设计： 多中心，内外科综合性危重患者 N=6,104名患者 随机分组: 强化血糖控制（IGC）N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L 常规血糖控制（CGM）N=3050，目标为BG≤ 10mmol/L 两组都使用胰岛素。 主要终点：90天全因死亡 * Nice-sugar的研究得到了与先前的研究所不同的结果，发现强化组在显著降低患者时间加权平均血糖水平的同时，并没有带来生存率的改善 * 对于非ICU 的住院病人的高血糖控制目标目前尚缺乏随机对照临床研究对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进 行评估。但是已经有研究证实研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究也发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。而对于ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据却不统一 * 美国内分泌医师协会和美国糖尿病协会（AACE/ADA）对住院患者的血糖控制作出联合声明 * 今天得话题将会包含三个部分，我会分别和大家讨论一下住院患者血糖管理的现状，目标和目前有询证医学证据支持的相关策略。 * 美国内分泌医师协会和美