广安医疗保险管理局.DOCVIP

—PAGE 14— —PAGE 13— 附件4： 温馨提示 尊敬的参保患者： 鉴于我市尚未确定特殊药品配送机构，全市特殊药品“五定”（定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理）管理制度尚未出台，为缓解您的特殊药品费用垫支压力，特采取过渡性报销政策。待特殊药品配送机构确定和“五定”制度出台后，请您再按照新的规定执行。同时，在申报特殊药品费用报销时，请您提供以下资料。 1.《特药病种认定表》、《特药病种治疗方案申请表》或《特药病种治疗方案变更表》。 2.患者本人身份证、社保卡原件及复印件。 3.患者本人或监护人（代理人）储蓄卡账号（复印件）。 4.住院病历或二级甲等以上医疗机构的门诊处方。 5.发票原件及费用清单。 6.特殊药品外包装盒（原装盒由经办机构拍照存档）或特殊药品系国产（进口）的其它证明资料。 （本提示一式两份，患者及医保经办机构各执一份） 特此告知 患者签字： 患者联系电话： 医疗保险管理局 年 月 日 附件5： 温馨提示领取表 序号 领取人签名 联系电话 领取时间 领取份数 备注 附件6： 广安市特药报销交件确认单 今收到参保人 ，男（女），身份证号 ，提交的特药报