科普大篷车等流动科普设施监测评价调查表.doc

PAGE — PAGE 2 — 附件4 调查表编号： 调查表编号： 科普大篷车等流动科普设施监测评估调查表 填表单位： 填表人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 1.基本情况 配发单位 □中国科协 □地方科协 □其他 。 配发时间 年 设施归属 省 市/地区 县 车型 □ = 1 \* ROMAN I型车 □ = 2 \* ROMAN II型车 □青少年科技工作室 □其他 (简要说明功能） 产权隶属 ；日常使用权隶属 达 01．科协机关 02．科技馆 03．科普工作队04．科普事业中心 05．青少年事业中心 06．其他 。 2.大篷车团队人员情况 团队人员 人 本科以上学历 人 志愿者 人 管理人员 人 科普宣传人员 人 研发维护人员 人 人员培训 次/年 接受培训人数 人/年 3.资产与经费（单位：万元） 总资产 车载设备 和资源价值 年新增车载设备和资源价值 年运行经费来源 总经费 其中 财政资金 社会资金 其他 年经费支出 总支出 其中 活动组织 车辆运行维护 车载资源研发 4.科普活动与资源 行驶里程 公里/年 受益人数 人次/年 活动次数 次/年 其中:自行安排 次，应邀安排 次 媒体报道 次数 次/年 平均每次活动时间 小时 年开发展品数 件 可用展品数 件 年更新展品数 件 车载设备（多选） □投影仪 □数码相机 □笔记本电脑 □发电机 □功放系统 □对讲机 □无线上网 □其他 。 随车活动（多选） □展板 □电影播放 □资料发放 □咨询 □报告 □培训 □科普剧 □动手做 □有奖猜谜 □知识竞赛 □标本 □义诊 □其他 。 其他说明 填表说明： 1．本表的填报单位范围为所有的流动科普设施，既包括科协系统配发的大篷车、流动放映车等，也包括各级地方政府、科协，相关部门、单位、企业自己研发配备的科普（宣传）车。 2．表中所有填报项，有则填报，无则填“/”；选择类项目请在选项后的“□”内打“√”。 3．本表封面的“调查表编号”不需要填写。 4．填报项中凡是涉及到“年”指标的统计项，均指统计期间内，即2008年1月1日-2008年12月31日；其他统计项均指截止2008年12月31日。 5．填表者人选应由科普大篷车的组织单位和使用单位协商确定，确保熟悉大篷车的组织、经费、实际运行和群众意见等。 6．团队人员指除志愿者外，所有在编及应聘的工作人员的总数。 7.人员培训指为了提高员工的业务素质，而进行的内部员工培训。 8．总资产指车体、车载设备、车载展品及其他为科普大篷车配备的科普资源的资产总额。 9．车载设备和资源价值指除车本身价值外，所有车载设备、车载展品及其他为科普大篷车配备的科普资源的资产总额。 10．财政资金指所有来自国家财政的资金，包括上级、本级财政拨款，项目专项资金等。 11．社会资金指所有来自社会的资金，包括企业、个人投资，社会捐赠，以及通过横向项目申报、申请补助补贴、社会奖励等方式获得的资金等。 12．活动组织支出指为了正常开展各类科普活动所产生的人力和物力的支出。 13.车辆运行维护支出指为了正常开展各类科普活动，车辆所产生的相关支出。