1继发性高血压病例分析(41幻灯片).pptxVIP

继发性高血压病例分析;病例一：顽固性高血压、肾损害;;检查： ECG：陈旧性前侧壁心梗。 心脏B超：LV5.7cm，LA4.0cm，室间隔1.0cm， 室壁运动无明显异常，二尖瓣中度返流，EF50％。 生化检查：血肌酐260umol/L, 尿蛋白（＋）， 血钾5.5mmol/L， 空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖8.2mmol/L， HbA1c6.4，余基本正常。 ;分析患者此次发病的诱因？ 高血压是诱发此次心衰发作的主要因素。 针对心衰－－硝酸甘油扩管、利尿 针对高血压－－大剂量拜心同、特拉唑 嗪等药物，效果欠佳。谨慎给予美卡素后血肌酐 升至300mmol/L。 ;此患者高血压原因分析： （1）原发性高血压合并肾损害，致肾钠潴留和肾素－血管紧张素系统激活，血压控制困难； （2）合并糖尿病肾病，形成肾实质性高血压； （3）合并肾动脉狭窄，形成肾血管性高血压。 以上哪种可能性最大？如何鉴别? ;类型;肾脏B超：未见异常。 双肾ECT：左肾灌注延迟，双侧肾小球 滤过率80ml/min。 双肾动脉造影：左肾开口90％左右狭窄。 置入支架后血压单用拜心同可控制。 ;讨论：;怀疑肾动脉狭窄（RS）患者的诊治流程 ;病例二：高血压、低血钾;检查： ECG和心脏B超：轻度心脏肥厚。 动态血压监测：平均血压145/104mmHg, 夜间血压下降8％。;;检查： 血常规正常；血肌酐90mmol/L， UA340mmol/L, 血钾3.1-4mmol/L， 血钠137-141mmol/L，CO2CP25mmol/L。 肝功能正常。 ;检查： 24h尿钾40mmol/L（尿量2400ml），多次血肾 上腺素及去甲肾上腺素正常； 24h尿VMA正常，过夜尿皮质醇正常。 甲状腺功能正常。ACTH正常。 ;;治疗经过： 盐水负荷试验，醛固酮水平仍为16ng/dl 双肾上腺静脉取血定位、分型诊断： 经皮质醇浓度校正： 术后证实为肾上腺皮质腺瘤，血压恢复正常。 ;讨论：;高血压合并低血钾的鉴别思路： ;随着诊断技术的进步，原发性醛固酮增多症已成为肾上腺性继发性高血压的最常见类型，占继发性高血压的14.4％-16.6％。 原发性醛固酮增多症主要包括以下四种类型： （1）肾上腺皮质瘤； （2）肾上腺增生； （3）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GSH）； （4）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。 ;原发性醛固酮增多症的诊治流程：;病例三：血压升高、性早熟、肾上腺占位;血、尿皮质醇在正常范围，促皮质激素稍高，尿游离肾上腺素两次复查均高于正常； 放射性核素标记的间碘苄胍（MIBG）显示：左侧肾上腺占位； 诊断：双肾上腺皮质增生，嗜铬细胞瘤可能。 行左肾上腺切除术，术后病理示：肾上腺皮质结节状增生。 但血压仍不理想。 ;否认同种疾病家族史，否认其他遗传疾病家族史。 出生体重4kg，足月顺产。 追问病史：患儿幼年时生长速度快于同龄人，6岁半左右开始有勃起、遗精等现象，身高、力气均明显超过同龄人，但近1年来，身高未再增加。 ;入院查体： P80bpm，BP140/100mmHg,身高165cm，体重69kg，体重指数 25.3。神清，营养中等。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。甲状腺未扪及。双侧乳腺无发育。;;入院检查： 血钾3.0mmol/L ； 24h尿：Na＋166.8mmol/L，K＋28.44mmol/L，Cl－139.2mmol/L； 血皮质醇昼夜节律（8am、4pm、12pm）分 别为15.8ug/dl、13.1 ug/dl、4.5 ug/dl； 24h尿皮质醇为38.2ug ； ;血ACTH692pg/ml ；复查866pg/ml ； 血醛固酮41.8pg/ml（基础）、42.4pg/ml（激发）；尿醛固酮0.7ug/24h ； 血浆肾素活性0.14 ng/（ml.h)(基础），0.3 ng/（ml.h)(激发）；血管紧张素II 20 pg/ml（基础）；36 pg/ml （激发）；血甲氧基去甲肾上腺素（NMM）67.5pg/ml，血甲氧基肾上腺素（MN）38pg/ml； ;性激素6项： PRL27.45ng/ml , LH0.07mIU/ml , FSH 0.05mIU/ml , E2 33.0pg/ml, P 1.0ng/ml , T 4.2 ng/ml 。 肾上腺源性雄激素： 硫酸脱氢异雄酮（DHEAS） 120.9 ug/dl 雄烯二酮 19.39 ng/ml 血清17羟孕酮（17－OHP） 14.59ng/ml 肾上腺CT：双侧肾上腺较前显著增生，右侧为著。 垂体MRI：垂体未见明显异常。 ;诊治经过：患者