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________________家長資源中心第八十八期活動報名表 (每間家長資源中心只會處理各自舉辦之活動，會員如欲報不同中心之活動，請分別為每間中心填寫一張報名表，並連同所需費用交/寄往舉辦該活動之中心。) 會員編號： 住宅/手提電話/傳呼機： ＊ 參加者 參加者姓名 （代號）年齡/性別 評估類別 出生日期 就讀學校名稱 申請人（家長） (1) (日/月/年) 配偶 (2) 接受評估之子女 (3) (?未接受政府資助的學前服務)^ (4) (?未接受政府資助的學前服務)^ 其他子女 (5) (6) (7) 外/祖父母 (8 (9) ^註：「未接受政府資助的學前服務」指未入讀社署安排之早期教育及訓練中心、特殊幼兒中心或幼兒中心(兼收位)，如「是」者請在空格內加上「?」號 健康狀況：如兒童之健康狀況有特別需注意之處(如食物敏感)，敬請註明或主動聯絡中心職員，以便跟進。特別健康狀況註明：________________________________________________________ 【請會員在報名前，必須先詳閱附載於活動快訊內的活動報名須知及活動參與守則】 活動編號 活動名稱 ＊代號 金額 中心存案 (由中心填寫) 大人 小童 總金額 如兒童參加了有”#”代號的活動，請家長填妥背頁之「兒童戶外活動家長同意書」。 付款方法： 此欄由本中心填寫 支票（號碼：______________________________） 現金 （臨時收據號碼：___________________________） 支票兌現總額: $________________ 現金收款: $____________________ 現金退款: $____________________ 收據編號: _____________________ 協康會 ____________家長資源中心 兒童戶外活動家長同意書 本人_____________(家長姓名)同意敝子女_______________(兒童姓名)接受 貴中心職員帶領 參加第___________期快訊內下列的戶外活動： 活動編號 活動名稱 接送兒童方式 (請加上“?”號) 家長 親自接送 授權其他人接送(請說明 接送者與兒童之關係) 兒童 自行離開 本人明白於戶外活動期間， 貴中心職員將悉心照顧敝子女，而本人亦會備有兒童的近照，萬一兒童走 失，可供中心及警方在尋人時使用。如遇緊急事故，請通知以下人士： 姓名：__________________ 關係：_________ 緊急聯絡電話：_____________________ 姓名：__________________ 關係：_________ 緊急聯絡電話：_____________________ 若未能聯絡上述人士，本人授權 貴中心之職員按緊急事故的嚴重性而作適當的處理，例如將受傷 之兒童送往就近公立醫院之急症室治理等。 本人明白在活動以外的時間，須由本人負責該兒童之安全，並承諾於活動結束時，將會根據上述方 式接送兒童離開。若本人未能執行上述承諾， 貴中心並無責任代為照顧及確保該兒童之安全。 家長簽署： _________________ 會員編號：_________________ 日期：__________________ _______粉嶺_____家長資源中心第八十八期活動報名表 (每間家長資源中心只會處理各自舉辦之活動，會員如欲報不同中心之活動，請分別為每間中心填寫一張報名表，並連同所需費用交/寄往舉辦該活動之中心。) 會員編號： 000001 住宅/手提電話/傳呼機： 2457 2619, 9473 5269 ＊ 參加者 參加者姓名 （代號）年齡/性別 評估類別 出生日期 就讀學校名稱 申請人（家長） 陳大文 (1) (日/月/年) 配偶 王小蓮 (2) 接受評估之子女 陳小明 (3) 7