昏迷诊断和处理方式.pptVIP

觉醒系统－网状结构的解剖位置 位于脑干的中轴 包括脑桥中1/3以上的脑干背侧核发出的投射纤维；丘脑的非特异性核团；下丘脑后区；中脑灰质的驱动机构 大脑皮质—意识内容 覆盖在大脑表面，其信息传递需要化学传递、电突触传递、非突触传递(与意识内容产生有关) ? 昏迷的定性诊断－颅外疾病引起的昏迷 中毒性脑病 感染中毒脑病 药物中毒脑病 农药中毒脑病 乙醇中毒 脑病 CO中毒脑病 霉变甘蔗中毒脑病 五、昏迷患者的诊断步骤 A 紧急处理 注意有无需要紧急处理的情况，如呼吸障碍、休克、外伤、脑疝等 B 问病史（患者生命体征平稳后） C 查体（全面、系统、有重点）、实验室检查、特殊检查。 D 病因分析 A紧急处理 保证呼吸道通畅： 建立静脉液路： 监测生命体征： 脑功能监测： 生化指标监测 B 病史及查体 病史 昏迷发生的急缓 突然昏迷：脑血管病，eg 脑干病变，SAH 半球症状快速进展的昏迷：偏瘫、偏身感觉障碍、失语在数分钟或数小时进展为昏迷，多见于颅内出血 数天或1周内进展为昏迷：肿瘤tumor、慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma、脓肿abscess 无神经系统定位体征，意识障碍逐渐加重（模糊、谵妄）：代谢紊乱 B 病史及查体 病史 了解患者职业、家庭状况，有否中毒可能、服用毒物可能 了解昏迷现场：呕吐物、中毒旁证、室内空气 既往史：EP、高血压、糖尿病、肝肾肺病史 了解昏迷到目前处理情况 一般查体 体位 去脑强直（decerebrate rigidity） 中脑上下丘间病变 去皮层强直（decortcate rigidity） 两侧大脑皮质受累 偏瘫体位 半球病变 外伤征 （例如颅底外伤） 浣熊眼：眶周皮下血肿 Battles sign：耳后直径1~2厘米左右的皮下淤血 鼓室积血 脑脊液鼻漏、耳漏 头颅软组织肿胀、压痛 皮肤粘膜（颜色、发汗、浮肿、外伤） 颜色 发绀：肺炎、心衰 樱桃红色：CO中毒 苍白：休克、贫血、心衰、肺衰、尿毒症 黄疸：胆血症 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退 发汗 多汗：休克、低血糖 干燥无汗：糖尿病、尿毒症、抗胆碱药物中毒 水肿 粘液性水肿，毛发稀疏：垂体功能减退 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退 气味 酒味、烂苹果味、尿臭味、胺味、大蒜味 体温 低温 甲减、酒精、镇静药物中毒、低血糖、脱水、末梢循环不全、粘液性水肿。 高温 昏迷前发热：CNS感染或身体其他部位感染。 急性昏迷后高热：下丘脑体温调节中枢受损，见于脑干出血、椎基底动脉血栓形成 高热无汗：抗胆碱药物中毒 脉搏 缓脉40次/分：房室传导阻滞 脉快160次/分：心脏异位节律 血压 血压增高 250/150mmHg高血压脑病可能？颅内疾病？ 低血压 心源性休克、外伤性脏器出血、肺梗死、镇静药中毒、药物过敏等 呼吸（节律、深度） 节律快伴发热：感染 深而快：糖尿病酮症、尿毒症、败血症 慢而浅：吗啡、镇静药中毒 潮式呼吸：脑干上部 中枢性过度换气：中脑的被盖上部 不规则呼吸；延髓 抽泣样呼吸：濒死状态，延髓呼吸中枢 神经系统查体neurologic examination 脑膜刺激征 脑神经体征 意识状态 运动功能 反射 脑膜刺激征 （signs of meningeal irritation） 颈抵抗但头左右活动无抵抗： 脑膜炎、SAH、高颅压、广泛脑部损害。 各个方向活动均有抵抗： 颈椎病、破伤风、parkinson病、全身性肌强直 神经系统查体 脑神经体征 瞳孔pupils 眼球位置 对光反应 眼底optic fundi 眼外肌运动 神经系统查体 瞳孔pupils 正常 2.5~4.5mm等大正圆，光反应存在。小于2mm或大于6mm均为异常。 双侧散大 瞳孔大于7mm，固定（酒精、阿托品中毒、糖尿病昏迷、脑干损伤末期） 一侧散大光反应消失：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝、颅底硬膜外血肿 中等大小 瞳孔5mm，光反应消失（中脑损伤） 双侧缩小 瞳孔小于2mm，放大镜下光反应存在，丘脑损害 针尖样瞳孔1~1.5mm，（桥脑损害、类阿片过量、有机磷中毒、缩瞳药物、神经梅毒） 一侧缩小：脑干一侧病变引起的同侧交感神经麻痹 眼球位置 同向侧视： 破坏性病灶（双眼凝视瘫痪肢体---桥脑病变；凝视健侧肢体半球病变） 双眼看自己的鼻尖：丘脑底部、中脑首端病变 眼球浮动：下位脑干急性病变 对光反应 消失者，预后差 角膜反射 消失者昏迷程度深， 一侧消失，提示同侧三叉神经障碍或延髓病