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膝关节损伤的诊断 解放军第188医院微创骨科 宋晓斌 病史采集 受伤前原有的损伤和症状 损伤类型：急性创伤还是慢性反复的轻微创伤 创伤的方向和严重程度 损伤所致的症状 膝关节损伤的受伤机制分类 膝关节症状与相应疾患 积液 8-24h逐步出现（半月板或关节软骨损伤） 运动后出现，休息后消失（伴退行性病变的慢性损伤） 功能异常 关节滑动、分离或脱位（内侧半月板后角短的边缘性撕裂） 滑动感 （内侧半月板后角陈旧性纵形撕裂） 麻醉后能消失的假性交锁（疼痛或肌肉痉挛） 麻醉后仍存在的假真性交锁（半月板或关节软骨碎片进入关节间隙） 晨僵、活动后消失 （退行性关节炎） 膝软，不能支持 （髌股关节不协调和排列异常；韧带松弛，游离 体或肌肉萎缩） 体格检查 望诊 膝关节内外翻的程度，膝关节过伸的程度，大腿的周 径，经髌骨中心线的周径双膝关节的活动范围。 触诊 膝关节周围疼痛定位 站立位髌骨研磨试验 登高动作时髌骨研磨试验 髌股关节检查 髌骨研磨试验(在负重运动和抗阻力运动的初始阶段出现捻发音和疼痛） 膝关节伸屈活动时触及髌骨关节检查捻发音 足部施压可以使症状加重 髌股关节检查 髌骨研磨试验 髌骨软化症的检查：检查时患膝完全伸直，检查者向远端推动髌骨并把它压向股骨，髌骨软化症患者可诱发疼痛 髌骨关节面的触诊: 髌骨推向内侧时进行内侧关节面触诊，髌骨推向内侧时进行内侧关节面触诊。 膝关节完全伸直的外翻不稳定：内侧副韧带（深层和浅层）和前交叉韧带同时撕裂，严重 外翻不稳定可累及后斜韧带，后内关节囊和后交叉韧带。屈膝20-30°的外翻不稳定：仅有内侧副韧带（深层和浅层）撕裂 内侧副韧带检查 膝关节完全伸直的内翻不稳定：外侧副韧带和后交叉韧带同时撕裂，同时可能伴有外侧关节囊、弓状复合体、前交叉韧带和髂胫束损伤。屈膝20-30°的内翻不稳定：仅有外侧副韧带撕裂，或伴有伴有外侧关节囊、弓状复合体损伤 外侧副韧带检查 前交叉韧带检查 后交叉韧带检查： 后抽屉试验、重力抽屉试验、股四头肌收缩抽屉试验 半月板检查： 研磨试验和挤压试验 McMurray试验，使胫骨最大限度屈曲和外旋。 一般情况下，屈曲的膝关节外旋可引起内侧关节间隙疼痛，而内旋则引起外侧关节间隙处疼痛 Apley试验 A 轴向牵拉下检查有无韧带损伤（疼痛） B:纵向挤压下检查有无半月板损伤（出现弹响或关节线处疼痛） 弹跳试验：仰卧位，屈膝130-140°。 当撕裂的半月板后角 通过股骨髁下方时可觉察到弹跳感，为阳性表现， 对同时有前交叉韧带和半月板撕裂的患者，该试验更敏感。 Steinmann试验 伸直试验 仰卧位进行膝关节伸直或轻度过伸可以导致半月板损伤侧的关节间隙处疼痛。 机制：膝关节伸直时能推动半月板向前滑动，正常半月板受牵拉一般不出现疼痛，而受伤的半月板则会出现疼痛。 膝关节内－外翻试验 单纯伸直膝关节不能引起疼痛，通过外翻或内翻激发疼痛 外翻－外侧关节间隙疼痛 内翻－内侧关节间隙疼痛 膝关节外展重力试验-证实外侧半月板前段或中段撕裂 方法：患者应健侧卧位，先轻轻屈曲患膝，然后从屈曲90°伸直到0°使重力转化为对外侧关节间隙的挤压力，当其它试验均不能发现异常时该试验往往能引起疼痛和可以反复出现的咔嗒声。 膝关节弹性试验 方法：患者仰卧，先握住患者足跟，先最大限度的屈曲膝关节，然后使其被动伸直，如果膝关节不能完全伸直或有弹性阻滞感，说明有某物阻止其伸直，最大的可能性能是撕裂的半月板。 Helfet试验（坐位、小腿悬垂） 正常膝关节屈曲90°时，胫骨结节与髌骨中线呈一直线，而在膝关节完全伸直时胫骨结节移向外侧与髌骨外缘呈一直线。若伸膝过程中不出线这种变化，说明旋转运动可能被可活动的半月板或关节软骨碎片阻止。 膝 关 节 MRI 1、股骨和胫骨的骨髓表现出高密度信号。 2、紧靠高密度信号区的胫骨和股骨皮质，信号特征为低密度。 3、股骨和胫骨的关节软骨层，表现为中等密度信号。 半月板具有低密度信号，夹在三层不同信号强度的结构中。