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药物倚赖者治疗中心 牌照事务处
附件A
PAGE
*请删去不适用者
LODTC 1
药物倚赖者治疗及康复中心牌照事务处
附件A
FILENAME \* Lower
FILENAME \* Lower 附件a
适当人士声明书
备注：
1.
收集以下资料的目的，是为根据《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》(第566章)第7条的规定，评估下列人士是否符合适当人士的条件。
2.
为保障你的私隐，你可选择将此表格与申请表格分开，并装于密封信封内，直接邮寄至社会福利署药物倚赖者治疗中心牌照事务处。
________________________________ _____________ _____________
(治疗中心名称)
本人___________________________(姓名)，香港身分证号码_______________________，谨此声明 ─
(a) 本人在紧接提出申请之日之前连续10年内，有/无*被裁定犯了《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》第7(1)(b)或(c)条所指明的刑事罪行注注
注 须报告的刑事罪行是指在香港被裁定犯了《有组织及严重罪行条例》(第455章)附表1所指明的罪行，或在其他地方被裁定某罪行，而构成该罪行的行为或不作为假若是在香港作出，即会构成所述附表1所指明的罪行。
*本人在紧接提出申请之日之前连续10年内，此类犯罪记录详情如下 ─
定罪日期
罪名
定罪地方
刑罚
/续下页
/续下页
适当人士声明书 (续上页)
(b) 本人曾有/没有*药物倚赖经验。 (如答没有药物倚赖经验，请删去第(c)项。)
(c)* 本人在紧接提出申请之日之前连续7年内，一直是 / 不是*药物倚赖者注注 “药物倚赖者”
注 “药物倚赖者”是指—
该人的生理及心理状态，是须施用《危险药物条例》(第134章)所界定的任何危险药物或任何指明物质的惯常或增加剂量，始可防止脱瘾症状发作的；或
已完成对药物倚赖的治疗并正在治疗中心接受康复服务。
本人明白，根据《药物倚赖者治疗康复中心(发牌)条例》第10条，提供属虚假或会误导他人的资料，即属违法。一经定罪，可被判罚款及监禁6个月。
日期：
签署：
姓名：
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