内科病史采集(大理).pptVIP

病史采集考试大纲要求 包括现病史和其它有关病史的询问与记录。 测试项目18项 1．发热； 2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛； 3．水肿； 4．呼吸困难； 5．咳嗽与咳痰； 6．咯血； 7．恶心与呕吐； 病史采集考试大纲要求 8．呕血； 9．便血； 10．腹泻； 11．黄疸； 12．消瘦； 13．心悸； 14．惊厥； 15．意识障碍； 16．少尿、多尿、血尿； 17．尿频﹑尿急﹑尿痛； 18．休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。 病史采集 （内科） 简要病史（1）： 男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。 【疾病归类推测】 呼吸道感染性疾病 （急性上呼吸道感染） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 受凉、劳累。 （2）主要症状： 体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？ （3）次要症状： 鼻塞的性质，鼻分泌物情况。 （4）伴随症状： 是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。 （5）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）治疗用药情况，效果如何？ 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。 简要病史（2）： 男性，34岁， 低热、盗汗、干咳半年。 【疾病归类推测】 呼吸道慢性感染性疾病 （肺结核） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 劳累？ （2）主要症状： 体温多少度？是否持续发热？ 有无畏寒、乏力、消瘦？ （3）次要症状： 咳嗽时间，有无规律， 是否有声音嘶哑， 及鸡鸣样咳嗽。 （4）伴随症状： 咳嗽是否伴有胸痛 及呼吸困难， 有否痰中带血或咯血。 （5）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？ （2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？ 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．相关的其他病史： 支气管炎、肺炎、 肺癌及耳鼻喉病史。 简要病史（3）： 男性，58岁， 突发胸骨后压榨性疼痛2小时， 出现血压下降1小时。 【主诉分析】 主证：出现血压下降1小时。 辅证：胸骨后压榨性疼痛 2小时 附加条件：男性，58岁 【疾病归类推测】 休克、心血管疾病 冠心病 急性心肌梗死 心源性休克 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无劳累、刺激、创伤等。 （2）主要症状： 1 胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。 2 胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。 （3）次要症状： 精神和神志的改变， 有无烦躁不安、意识不清。 （4）伴随症状： 尿量变化? （5）一般情况： 二便、睡眠情况。 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗用药情况。 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。 3．有无冠心病、高血压病家族史。 简要病史（4）： 男性，26岁，发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 神志淡漠2小时。 【主诉分析】 主证：发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 辅证：神志淡漠2小时。 附加条件：男性，26岁 【疾病归类