上消化道出血的护理.---副本.pptVIP

消化道出血分为静脉曲张性消化道出血及非静脉曲张性消化道出血。 非静脉曲张出血是指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的消化道出血。发生原因以消化性溃疡占首位，其次为急性胃黏膜病变、吻合口溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、血管畸形、上消化道和胰胆肿瘤、小肠糜烂出血、直肠溃疡等。 概念 临床表现 呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 病情观察 生命体征 呕血、便血 尿量 神志、四肢 有无再出血迹象 病情观察 1、严密观察生命体征 　 （1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。 　 （2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。 　 （3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5 ℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。 呕血多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化亚铁 2、观察呕血、便血的性质和量 出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便。 病情观察 出血量的估计（根据临床表现） 病情观察 3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，大出血后，可出现少尿或无尿，尤其在补钾前要观察尿量，所以要正确观察24h出入量，尤其尿量的变化。 病情观察 4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。 病情观察 5、观察有无再出血迹象 出血是否停止的判断 继续出血或再出血，应及时通知医生给予处理： ①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 ②经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化。 ③血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降。 ④尿量正常但血尿素氮持续增高。 急 救 护 理 平卧位，头偏向一侧，及时清理口腔、鼻腔血迹，保持呼吸道通畅，引起窒息，给予氧气吸入 备好急救物品及药品 立即建立两条以上静脉通路，快速补液，必要时加压输液， 急查血常规，及时配血、输血 配合医生采取积极有效的止血措施 保持环境安静，减轻患者紧张、恐惧心理 一般护理 1、环境： 保持周围环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。 2、体位、休息： 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。 一般护理 3、饮食护理 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1—2天进食流质饮食。 小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。 病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡 一般护理 4、口腔护理： 每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感 5、皮肤护理： 保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物 ；经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。 诊疗护理 （一） 迅速补充血容量，纠正休克 ——放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。  （二）止血措施 (1) 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) 气囊压迫术：三腔管，目前已不被作为首选止血措施 (3) 内镜治疗 ：是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 (4) 急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pugh A级者可行断流术。 (5) 介入治疗 ：TIPS（经颈静脉肝内门－体静脉分流术） 诊疗护理 近年来治疗上消化道大出血的一种新技术，已在临床普遍使用，既可明确诊断出血部位，又能有效控制出血，避免手术痛苦和危险，还可保存脏器功能 （1）常规止血药 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水1