湖南省医院感染管理质量控制与评价标准（2011修订）.docVIP

PAGE PAGE 1 湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法 （2011年版） 项　目　及　要　求 分值 考　评　要　点 评　分　方　法 得分 一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。 （1）住院床位总数在100张以上医院未设立医院感染管理委员会，无独立医院感染管理科。 （2）医院无专职人员负责医院感染管理工作。 （3）未按照湖南省“关于加强湖南省医院感染监控工作的通知[湘卫医处函〔2008〕29号]”要求开展监测工作和评价，无监测资料。 （4）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。 二、医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗工作的副院长）担任主任委员。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。 （2）医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染管理办法》规定。 （3）医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。 （3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价 2、医院感染管理科 （1）100张床位及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。100张床位以下的医院应指定部门分管该项工作。 （2）医院感染管理科负责人原则上由副主任医师及以上（或具有相应职称）人员担任，从事医院感染专业不少于2年。相对固定，连续任职不少于5年。 （3）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员（200—250张开放床位配备1名专职人员）。有各类人员职责。 （4）依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。有医院感染监测和报告制度，医院感染流行、爆发的报告与控制制度，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械管理制度，职业暴露处理办法等； （5）医院感染管理科有年度工作计划，有实施、有评价、有总结。 （6）专职人员经湖南省医院感染管理质量控制中心组织的考试合格，持证上岗。 （7）专职人员每年参加省级及以上专业培训课程至少1次。 （8）医院布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求。医院建筑在新建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论，工程验收应有医院感染管理部门的认定。 （9）有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式），培训资料完整（讲义、课件、签到、照片考卷等），有实施、有考核、有记录； 3、临床医院感染管理小组 （1）临床医技部门设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 （2）组织落实本科室的医院感染管理的各项规章制度。 （3）组织并参加医院感染管理的培训。 4、医务人员 （1）执行医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握医院感染的诊断标准。 （3）医院感染病例24小时内报告医院感染科。 （4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后根据本院制订的预案及时上报相关科室，并有处理和记录。 二、医院感染监测 1、医院感染病例监测 （1）开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）； （2）每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结、反馈，实查率≥96%，医院感染患病率≤10%； （3）开展目标性监测，连续监测时间不少于12个月，根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；外科I类切口手术部位感染率≤1.5%； （4）医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录翔实完整，细菌培养送检率30%； （5）制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案，事件发生时在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门或CDC，及时采取相应的调查及控制措施，有分析报告及总结。 （6）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。 2、环境卫生学监测 （1）当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测； （2）按相关规范要求定期进行环境卫生学监测； （3）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。 2 1 3 2 4 2 2 3 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 查医院感染管理委员会文件 查医院感染管理委员会文件 查会议记录 查记录 查医院文件，看现场。 看资料 查验证